4月27日，以《医疗服务定价新机制》为主题的“2014公立医院改革高层论坛”在北京召开。虽然没能与会，但也积极向人请教和讨论会议的有关内容，又连夜学习了演讲者的发言纪录，下面把学习心得写下来继续求教各路方家。

　　国家发改委价格司副巡视员郭剑英，此前应该是听说了一些对此次放开非公医疗机构医疗服务定价的非议，所以上来就为这一新政寻找正当性。

　　郭司长的第一个理由是：“利用价格杠杆来促进医疗服务供给总量的增加”。虽然他也赞成社会资本进入医疗领域，价格问题不是最主要的，却又大言不惭地说要通过放开价格来促进民营发展，达到增加供给等目的。这等于是把B行为才更可能导致的结果当成A行为的理由，这种论证逻辑不免有点耍流氓。

　　第二个理由看似很靠谱：“因为公立化的医疗机构提供的基本药物更多地是满足均等化的基本需求，那么超出基本需求的部门（应为“部分”）更多的得靠社会资本、社会力量发展得这些医疗机构来提供，所以价格就必须放开。”然而不得不指出郭司长偷换了概念，他把政府保基本定义为公立医院保基本，又把投入与举办混为一谈。

　　如果采用政府购买服务机制，由非公机构提供公共卫生服务或基本医疗服务，其价格是谈不上放开的，前者政府直接定价（市场竞争只能竞质不能竞价）后者医保支付定价。如果按照郭司长的原意，由社会资本来满足非基本需求，那么非基本需求不仅不是财政埋单，甚至不该由基本医保来埋单，其定价本来就由提供机构自主决定，何需政府宣布价格放开？

　　至于倒逼公立医院改革，光靠放开非公定价是做不到的，因为仅此一项政策无法打破公立垄断地位。这一点我上次的短文里讲了，此不赘言。也许有人会说，公立三甲的院长都说他们竞争优势变劣势了，还不能说明政策有效么。对此我想指出两点：1、公立医院院长与其说在抱怨，不如说在发嗲，他们所谓的劣势不过是垄断利润被迫减少了一些，但只要职称编制拨款制度不改就无损于其垄断地位；2、对于前述结果起关键作用的是多点执业而非放开价格——原来凭借医生尤其是专家的处方权，公立医院可以与医生分账将其垄断地位变现，现在医生可以直接在非公医疗机构将其人力资本价值充分折现，公立医院捞不着了（或者捞得少了）。当然这种利益格局的改变大方向是正确的，但功劳不能算在放开价格头上，不放开价格，仅放开多点执业照样能做到这一点。因为最关键的医疗资源永远是人，不围绕人的政策都不重要。

　　出台一个政策总得看效果，那就涉及相关政策配套问题。我原来只想到医保支付方式改革跟不上的问题，郭司长的发言提醒了我首先还有个服务项目设立的问题。理论上说价格都不管了你还不让人设立项目，问题是目前医保报销只认这个，何况发改委还来了句“对非公立医疗机构要执行和公立医疗机构相同的报销政策”，这时候倒是一视同仁起来了，但国民待遇无法促进非公医疗机构发展，是来拖后腿的。

　　当然了，上述分析是静态分析，我也接受有关批评。问题是，如果用发展的眼光看，放开非公机构医疗服务价格能否倒逼医保改革和公立医院改革？还是正好相反依赖于后两者？再进一步追问，放开非公机构医疗服务价格是否下一步改革的必要条件？还是既不充分也不必要？俗话说，“牵牛鼻子，打蛇七寸”，改进现状有没有更有效的抓手？不可否认的是，公立垄断不破则医改事倍功半，关键环节的改革绕不过去而且时间日益紧迫。

　　更有意思的是郭司长最后提出的几个问题。公立医院占主导还是市场化民营医院占主导？如果他能区分清楚投入责任和举办责任，答案其实很清楚，除非装睡。基本医疗服务是否该实行免费？请允许我“呵呵”。

　　朝阳医院执行院长陈勇上次出来接受媒体采访，是为北京市医改办力推的医药分开改革站台，发出了兴奋的叫好，这次改谈医疗服务价格，则摆出了一副欲迎还拒的娇嗔。

　　虽然也说了几句还算正确的话，比如啥投入没有的民营医院凭什么执行政府定价，又比如医保可以让这种放开名存实亡等等，都挺有见识的。那驾校训练场开教练车的比喻，简直可以说是精彩。但是轮到说公立医院自身的事情，他的观点就拧巴起来。

　　举例说明。陈勇院长说公立医院改革的核心就是建立一个科学合理的补偿机制，这个真不是。之前关于医改的长期讨论早就明确了，公立医院改革的核心是放开医疗市场打破公立垄断，这也几乎是整个医改的核心问题，公立垄断不破，医保改革也不能充分发挥作用，药品流通体制改革就更别提了。

　　因此下面这句话就莫名其妙了：“我对通过政府行为来体现医务人员的价格，我不抱任何希望。”难道应该对此抱有希望么？医疗技术服务价值是能够通过政府来实现的么？陈勇院长自己也说，医生的收入合理定价一定是靠市场。这话是对的，但市场只是提供了价格参照，公立医院补偿的最主要原则就是弥补成本平衡收支保持运转，不可能也不应该有其期望中的高薪——既享受着体制内的诸多利益，又想要市场的好处？“我要，我还要”，这样的话只有万千宠爱在一身的嬛嬛才有资本说哦。

　　而且说到这里我很纳闷：有关领导不是曾公开宣称过，北京医药分开改革的几家试点医院都出现了收入增长么，总盘子大了医护人员的收入不是就能相应提高了么，怎么就不抱希望了呢？难道上次陈勇院长叫那么大声只是伪高潮？

　　还有这句——“我们现在老是强调国有资产保值增值，你们把特需剥离给社会资源办，他们的优质资源从哪来，规定公立医院不许干，优质资源不许用，让给别人用，这不是明摆的问题嘛。”——这就更搞笑了，陈勇院长的潜台词是优质资源都是公立医院的，最核心的医疗资源是人，这话等于是说好医生都是属于公立医院的，真把医生当家奴了哈。都家奴了你还谈什么价格，要打要骂都随意，给几个钱更是主子高兴的事情，你抱怨什么不能体现医务人员价格啊。装B好玩么？不怕遭雷劈啊？

　　槽点太多，好欢乐。艾玛。