当前医改的得失

　　从2009年开始的新医改已经过去4年，虽然取得了一些成绩但是却没有在根本上触动原有的体制，只不过是头痛医头脚痛医脚的把戏，注定是不会成功的。即将全面推行的县市级公立医院改革，如果只是医药分家拿财政补贴医药亏损的话将难以为继。财政不仅要拿出巨额资金充实医保，现在又要补贴医院因药品零差价的亏损，而医护人员却又不能得到实惠，改革就没有动力，只是又一次官员的政治作秀罢了。

　　1.基本药物制度成了基层社区卫生服务中心与上级医院实现双向转诊的一大障碍，社区用国家基药，而三级医院却大量使用昂贵的进口药物，病人从大医院出院后不能在社区得到后续治疗，对社区医生的不信任导致他们只认牌子不认药，而大医院的医生也在有意无意的误导患者，使患者认为自己只能吃从上级医院开出的高价药，最终患者为了配药不得不断的去上级医院就诊开药，既浪费患者和医生的时间，又增加医保支出。

　　2.省级药品统一招标使药价越招越高，而入标药品进入医院还是得花钱给医生做提成才能推动药品的销售。而医生为了生活还是不体面的拿着回扣。在三甲医院，以浙江省为例，通常临床一线的医生每月工资一两千，奖金4-5千，而药品回扣比以上两者加起来还多。这就是钟南山院士所说的广州医生一年明的工资奖金7-8万，而到手的实际收入却有18万，并且多出的这部分还不用交税。就算药品实行零差价，医生还是有巨大的动力去多开药，因为谁多开药回扣多就赚钱，患者和医保都成了冤大头，这也是现今医患矛盾的主要原因。

　　3.新医改没有切实考虑医务人员的权利，医改的中心是医务人员而不是患者，只有医务人员得到实际的好处这项改革才能推行下去。没有医务人员的积极参与医改是注定要失败的！在现阶段基层社区的医生是最大的牺牲者，而三级医院的医生却是既得利益者，虽然表面的工资收入不高但是加上药物器材的回扣则绝对是高收入。我们的卫生部门真的应该好好反思这个问题了，近来医患矛盾不断升级，伤医杀医事件频发，我们在谴责凶手的同时更应该扪心自问？我们有没有为了利益给患者服用了不是必须的药物、开了不必要的检查，做了不该做的手术？要根本解决这个问题并不是靠道德纪律所能改变的，而是必须改变现有的医疗收费体制，不然只是靠严禁拿回扣或处理个别医生的做法是无济于事的。

　　4.医改的决策权归属卫计委、发改委还是国务院必须厘清，很多改革卫计委没权力推动只能做自己范围内的事，发改委物价局不懂医药体制却制定出各种计划经济的规章制度，最后患者都把矛盾发泄到医护人员身上，使医患关系彻底崩溃。

如何改革

　　1.通过近5年的新医改我国已初步建立了全民的医保制度，现有的医保资金总体上不算少，只是在如何使用上存在很大的问题。公务员、企事业人员的医保资金都已缴纳，只是报销的比例不同。新农医保也有一定的报销，以浙江省为例国家和个人的缴费总额已有600多元，住院报销基本在50%以上，门诊也能报销30%，

2.现在的医院基本上都是靠买药维持生计，医保资金的50-60%是支付药费，20-30%是各种检查，而医护人员的诊疗费只占到10-20%，有的医院甚至更低。要打破医院以药养医只有提高诊疗费才能真正把药价降下来，而最终可以使医保资金的支出反而减少。如果按照现在的医改先做零差价，然后靠财政来补贴医院的亏损将是难以为继的，到时亏损的窟窿会越来越大。也许社保的人会有疑问怎么提高了诊疗费反而减少了医保支出呢？这就是现在医院赚钱的秘密，局外人不是很清楚药品的价格，都把责任推到药商，说流通环节太多导致药价高，其实医药公司只是固定的赚个差率，一般不会超过5%，物价局定个最高零售价，而且每年都会降药价，可是现在的药价却越来越高，这是为什么?以某个药品为例，物价局定的零售价是40元，而药企的出厂价也许就是10元，然后药企通过医药代表把该药品放在某医药公司销售，定价15元，药企的医药代表会去医院做推广，让医院进药，医生开药，医院从医药公司的进价就是15元+5%的费率，而医药公司开给医院的发票上有三个价格，零售价40，批发价35元（因为物价局有规定医院药品可以加成15%，所以都是按照零售价倒推批发价），实价16元,医院卖出该药品的利润是40-16=24元，医药代表一般工资都很少或者没工资，他们的钱就在医院每卖出一盒药可以拿到15-10=5元，但是这5元医药代表会拿3元给医生做回扣，剩下的2元才是自己的收入。以上所述的只是基本的情况，具体每个药品的实价和零售价都不同，其中的差价会有高有低，一般外资药企的差价会小一点，因为他们会在会议培训推广上会多花点钱，给医生的回扣相对也少，国内的药企特别是中成药差价会很大，给医生的回扣也多。

　　3. 发改委物价局应重新核定医院的挂号诊疗费，并相应大幅提高各种手术费、治疗费、护理费。.从80年代到现在其他的物价尤其是人工费用不知已翻了多少倍，而挂号费还是1-10元不等，却无人提出改变，计划经济的价格管制让医生的劳动价值无从体现。根据现阶段的物价水平笔者粗略估算（以浙江省为例）

　　社区中心挂号费50  急诊100  专家门诊

　　二级医院挂号费100 急诊150  +50

　　三级医院挂号费150 急诊200  +100

　　或许有人会骂了这不是又涨价了吗？看病是不是更贵了？其实这是不了解医院的运营情况。现在医院的盈利靠的是药品和检查，提高了诊疗费就能实行药品的零差价，各种检查费用均以成本价加设备仪器的折旧率收费，而这些节省下来的资金肯定比诊疗费提高要多。挂号诊疗费可以医保报销90%，个人负担10%。

　　4.建立以社区卫生服务中心包括社区全科诊所为基础的分级诊疗制度，每个社区居民都有医保卡，在居住的社区中心登记。健全全科医生制度，看病先去社区，全科医生认为需要转诊的到上级医院或专科诊所看专科医生，并可事先预约挂号。未经全科医生转诊而私自去上级医院诊治，医保不予报销，各种费用自负。鼓励社会团体、个人等兴办医院或诊所，只要是合法的医院诊所都应纳入医保范围。

　　5.改革国家基本药物制度，基本药物是为贫困边远地区缺医少药而设立的，国家必须保证上述地区的基本药物供应。而大部分地方则无需设立，让基层医院与上级医院的用药保持一致，把用药的权力还给医生，医保只要把基本药物全额报销即可。

　　6.从现有的社保部门中划出成立专门的国家医保局，专业从事医保报销工作，各个病种的诊治严格按照指南标准执行，并严格监督医院的各个环节，如医生的过度用药和各种检查，医保局有权对医生的用药提出质疑，如果发现医生让患者有超范围用药或不必要的检查，产生的医疗费用由主治医生承担。医保局制定医保范围和额度，原则上应尽量减少患者的自费比例。患者自行要求医生做无谓的检查，医保可以不支付由患者自负。医保局应制定统一的报销制度，对所有合法的医疗机构均一视同仁，对所有中国公民医保报销政策一视同仁。全国医保联网，医保局成立统一的医保基金，保障不只本地居民还应覆盖外来务工者，外来人员在当地生活工作6个月以上就应到居住地社区登记，缴纳医保费用，享受同等待遇，如临时在外地遇到急诊也可享受医保。现阶段医保报销比例挂号诊疗费90%，药费和检查70%以上，其他各种手术及治疗费80%为宜。如财政充盈可逐步提高报销比例。国家基本药物可全额报销。国家停止对医院的财政补助，把现有财政用于卫生的资金全部打入医保基金。所有18周岁以上的公民都应缴纳医保费，在校学生或在农村务农的每年缴纳500元。儿童、退休人员（包括同年龄农民）、因健康原因长期没有工作的公民可免交。其他所有有工资可拿的（包括公务员、企事业人员、临时工、退休人员返聘的）都统一按工资比例缴纳，以5%为宜。付薪单位或个人代扣缴付给医保基金，个人可及时到医保部门查询。如未及时缴付而居民就医产生的医疗费用医保基金支付后可向当事人或单位追讨。鼓励公民另外自行购买商业医疗保险，用于支付医保额度外的医疗费用。

　　7.公立医院转制 各区县原则上只保留一家纯公益性的公立综合性医院，提供基本的医疗、急救任务；取消公立医院内设的各种干部病房、高级病房、特需服务等。鼓励社会团体、私人、企业等社会资本兴办各种民营医院，盈利或慈善均可，政府不再强制规定，由业主自主决定。民营医院可以设立服务各类人群的特需医疗，高档医疗，诊疗费用由各医院自行制定，患者可自行选择，超出医保范围的费用自负。医院可自主决定接受社会各界的捐款，也可以对贫困患者减免医保报销以外的费用。公立医院如需新增添大型医疗设备可自行购买，也可申请政府出资购买，由医保局审核同意由医保基金支付，不应重复投资。

　　8.各种手术及治疗费的价格应由医保局核算后制定。以笔者的大致测算举例说明如下：皮下肌肉注射费每次10元，静脉注射每次30元，门诊清创手术100元起步，清创包扎50元，其他各种手术费均应大幅提高。床位费二级医院每天100元，三级医院每天150元。卫计委医院建设病房床位统一制定建设标准作为报销依据。如病房每间30平方，设三床，如改二床则每张床位费为150元，单间为300元，需患者自负。放射科的检查费用应考虑放射医生的劳务付出（包括介入治疗）。

　　9.取消医院的事业编制，全面市场化运作，各家医院可自行制定医护人员的工资薪金，医院成立理事会，自主聘请医院的管理和医护人员。政府应切实把医院的运营权还给医院。

　　10. 药品实行零差价，不再统一招标，而由医院自主进药。卫计委可对每家医院的药品年报销额制定限额，也可制定各级医院的病人均次药费和检查费，如超出则在年终予以降级或把超出部分在下一年度减扣，划定各级医院的药占比，如社区50%，二级医院30%，三级医院10%等。促使医院和医生尽量使用国产药、廉价药，降低药品费用，减少不必要的检查，提高医生的诊疗业务水平，这样患者受益，患者对医生的信任度增加，医患关系才能融洽，并且减少医保资金支出。

　　11．食品药品监督局转变工作思路，食药局要对药企生产的药品质量严格把关，提高药品的质量标准。发改委应放开药品价格，除了对那些进口的垄断的药品实行最高限价外，其他的药品由各药企自行定价。食药局应建立公开的药品发布购销平台，所有合格的药品都统一放在平台上，透明价格，供医院和药企自主选择。药监局应对上市的药品质量负责，对因药品质量问题导致患者出现严重的不良反应甚至伤残，药监局应迅速对药企提出整改意见，并予以巨额罚款并对患者实施赔偿。患者也可上诉药企要求巨额赔偿，上不封顶。促使药企自觉提高药品质量，不敢投机取巧。本人认为目前最大的药品质量问题在中成药方面，特别是中成药注射剂，药监局应重新核定中成药的质量标准，对不良反应较多的中成药注射剂予以注销批号。医保局也应重新核定药品报销目录，政府为了所谓的中国特色保护中成药，现有目录中的中成药太多太滥，而且绝大部分中成药都没有明确的临床有效数据，各种副作用也不明确，并且混淆患者的用药习惯，使患者以为中成药安全又有效，摒弃指南认定的有效药品，最终导致我国的慢病控制率极低，各种心血管事件的高发，并且浪费宝贵的医保资金。医保局应把绝大部分的中成药划出医保目录，口服的中成药可以作为非处方药在药店出售，由患者自主购买。这项措施改革难度最大，会遭到各界的反对，但医学是救病治人的科学，容不得半点含糊，相信当政者有能力有智慧去面对。

　　12. 卫计委部门的设立除已有部门外，纳入食品药品监督局和医保局。卫计委应监督各个医院的守法经营，对所有医院公平对待，对违规的医院要严厉处罚。取消对医院的各种无谓的评比考核，做好政府该做的事，相信市场的力量会培育出优秀的民营医疗集团，使广大群众有更好更便捷的就医环境，真正取得医改的巨大成功。

        以上只是医改的一个大框架，许多详细的制度由卫计委和发改委在召集专业人员制定，医改一定要从实际出发，不要制定一些不能执行的政策，让一些对现有医疗状况外行的人来主导医改是愚蠢且非常危险的，医改改的是医护人员，应多参考基层医务人员的意见，把这项利国利民的大事做好则全体国民幸甚！

作者供职于浙江省舟山市普陀区展茅街道社区卫生服务中心