3 月 27 日，《人民日报》“记者调查”栏目刊载了长篇通讯《是什么稀释了医改获得感》。经认真研读后，笔者认为该文对当前我国医改而言，有两个值得“点赞”的重大发现，但也存在一个必须“吐槽”的重大误导。

        重大发现之一：“虚高的药价”与“非正常的因素”刺激下的“使用泛滥”稀释了医改获得感

        文章指出，近几年，医改大刀阔斧，药价多次调整，医保标准不断提高，惠民力度不断加大，但不少人仍有看病贵、负担重的“痛感”。普通农妇的一句话 —— “进了医院，有时钱就像纸一样了”，引起了许多人的共鸣。

        记者调查发现，感觉看病贵、药价虚高的不仅仅是农妇，还有湖北省社会科学院的院长宋亚平。去年底，宋院长患了一次感冒，并未发烧，一家三甲医院却给他开了 3 天注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠，该药品是海南一家制药企业生产的，在医院的售价是 192 元，药费共计 1200 余元。宋院长通过私人朋友打探，发现该药的出厂价不到 10 元，医院的药价虚高 1900% 。更令宋院长感觉不爽的是，他后来咨询了专家，得知像他那样不发烧的一般的感冒根本不需要用这种抗生素。

        记者还调查发现一家医院的一位医生，在 3 个月的时间里，就开出了价值 700 多万元的同一种药品。记者怀疑，如此巨额的处方很有可能是回扣刺激的结果。

        是什么稀释了医改的获得感呢？显然，记者通过这两件事告诉我们，药物和耗材的“使用泛滥”是稀释医改获得感的一个重要因素。

        这一调查结论与国际权威杂志《柳叶刀》的调查报告高度吻合。《柳叶刀》指出，“财政新增投入的大部分被浪费掉了，流向了医院、医生、药房和制药企业，他们的收入大幅增加，但患者得到的服务和质量没有相应提升，投入产出比很低。”

        实际情况正是如此。 2013 年央视曝光了福建漳州医疗腐败案，市直区县 73 家医院 100% 涉案，全军覆没，药价的 50% 被用于回扣。显然，福建漳州绝不是个例，而是冰山一角，央视此前还有药价虚高 1300% 、虚高 2000% 、虚高 6500% 的报道。

        “药价的 50% 被用于回扣”、“医院 100% 涉案”、“药价虚高 6500% ”这些触目惊心的数字告诉我们一个残酷的事实：正是“虚高的药价”和“使用泛滥”稀释了医改的获得感，让政府的大量投入打了水漂。

        作为党的喉舌，人民日报对改革赞美多、肯定多，却很少曝光改革中的问题。但这篇通讯的两位记者深入实际、深入基层，客观、真实、准确的报道了事实真相，并作出了和国际权威机构一样公道的判断，“不虚美、不隐恶”，值得点赞。

        重大发现之二：虚高的药价不是医院定的，而是省级卫生部门所属的药品招标机构确定的

        全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕指出，“ 90% 的医院销售药品至少有 50% 的降价空间”。我国医院销售的药品价格虚高极为离谱，这是一个谁也无法否认、无法掩盖的事实。但是，如此虚高的药价究竟是谁造成的？

        业内人士都知道，我国公立医疗机构的药品采购价格是省级卫生行政部门主导的“药品集中采购”（俗称“药品招标”）确定的，只有药品生产企业才有投标的资格，医院只能按照政府招标确定的中标价采购药品，不得“二次议价”。医院的药品零售价格只能在中标价的基础上加价 15% （执行顺价加价 15% 政策的医疗机构）或者不加价（执行零差率政策的医疗机构）。总而言之，医疗机构的药品购销价格是由制药企业和省级卫生行政部门共同确定的，不但和医院没有半点关系，而且和药品流通环节的多少没有半点关系，无论药品流通环节有多长，进入医院的价格只能是政府招标确定的省级药品中标价。

        但是，既得利益集团为了推卸责任，不惜花费重金收买媒体，宣扬“流通环节过多、层层加价”的谬论，转移视线。在一些无良媒体的配合下，既得利益集团的这些做法，蒙骗、误导了不少干部群众。

        对于“如此虚高的药价究竟是谁造成的”这一问题，人民日报的两位记者在文章结尾写道“现行的药品政府采购体制，容易形成某种新的价格垄断，不利于降低药价”。虽然没有点名道姓的说出“卫生行政部门”，但“药品政府采购体制”这一表述还是将药价虚高的责任主体锁定在政府的头上，这是难能可贵的，值得点赞。

        重大误导：“带量采购”、“议价采购”能降低虚高药价吗？我们误读了“以药补医”！

        那么，降低虚高药价和遏制回扣泛滥的办法在哪里呢？两位记者在文章的结尾是这样写的：

        “现行的药品政府采购体制，容易形成某种新的价格垄断，不利于降低药价。这种背景下，甚至出现了某些医院的药价高过药店价格的现象。对此，湖北现在允许二级以上医疗机构探索以带量采购的方式与药品企业进行议价采购，药品议价以全省二级以上医疗机构药品集中招标的中标价格为议价基准，其最终采购价格不得超过基准价格；执行药品零加成政策的医疗机构，按药品的实际采购价格销售。未执行药品零加成政策的医疗机构，以实际采购价格按照国家和省价格主管部门规定的作价方法加成后销售。”

        这是一个重大误导。因为我国药价虚高是两个不当管制政策共同作用的结果，一个是省级药品集中招标，一个是药品加价率管制政策（顺价加价 15% 和零差率）。但是，人民日报的两位记者，虽然意识到了政府集中招标采购的弊端，却没有意识到药品加价率管制的危害。可以断定，在药品加价率管制没有取消的情况下，所谓的“带量采购”、“议价采购”都不可能有任何的效果。

        为什么说我国的药价虚高省级药品集中招标采购和加价率管制（顺价加价 15% 和零差率）这个两个不当管制政策共同作用的结果呢？

        招标，作为国际通行的买卖成交方式，能够以最合理的价格获取最好的商品或服务。然而，我国的药品集中招标采购已经实施了十几年，为何还会出现“ 90% 的医院销售药品至少有 50% 的降价空间”这一离奇离谱的现象呢？

        因为顺价加价15%  、零差率这一不当管制政策严重扭曲了企业的竞争行为，让药品集中招标采购不但无法起到解决药价虚高和回扣泛滥的效果，反而适得其反。

        我们先举一个例子说明在顺价加价 15% 政策下，药企在集中招标采购中是如何竞争的。

        假设某一种药品的综合生产成本为 9 元， A 、 B 两家药厂开展竞争， A 厂药品以 10 元的价格中标， B 厂药品以 20 元的价格中标，那么 A 厂就会被 B 厂所淘汰，原因有二：第一， A 厂药品只能够让医院公开获得 1.5 元的加价收益，而 B 厂药品却能够让医院公开获得 3 元的加价收益，翻了一倍。第二，也是最主要的原因，中标价为 20 元的 B 厂药品有 11 元的毛利，可以拿出 5 元作为给医生的回扣，而中标价为 10 元的 A 厂药品只有 1 元的毛利，不可能拿出 5 元作为回扣。由于药品的销量取决于医生的处方行为，在彼此的竞争中，有 5 元回扣的 B 厂药品就会淘汰无回扣的 A 厂药品。

        为了避免被淘汰， B 厂通常会通过更换药品“剂型、规格”（俗称“换马甲”）等招标应对手段以图提高自己药品的中标价，同时， A 厂为保持自己的“竞争”优势，也会不折手段地在省级招标中得到一个更高的中标价。如此逆向循环往复的竞争结果就是“有回扣的药品淘汰无回扣的药品，回扣大的药品淘汰回扣小的药品，成交药品的中标价格呈竞争性攀升”。

        那么，零差率是否就可以解决这一问题呢？其实，零差率政策和顺价加价 15% 政策在本质上完全一样。在零差率政策下，虽然中标价高或低的药品给医疗机构带来的公开加价收益都是 0 ，但药品的销售取决于医生的处方行为。因此， A 、 B 两厂的竞争结果还是：有回扣的产品淘汰无回扣的产品，回扣大的产品淘汰回扣小的产品。

        顺价加价 15% 、零差率这种加价率管制政策颠覆了“采购价格越低、获利越多”这一正常的基本规律，让公开的价格竞争机制失灵，让企业之间正常、合法的价格竞争变得不起任何作用，倒逼企业不得不开展“高定价、大回扣”的非法竞争，否则就只能关门大吉。

        所以，每一次招标企业必须想尽一切办法、动用一切资源谋求高价中标，让招标成为决定药企命运的生死大战。十多年来，我们的药品集中采购部门想尽了各种办法，但都没有阻挡成交药品中标价格的“竞争性攀升”，无论是基本药物“以量换价”的招标模式，还是重庆、广东的药交所模式以及新近出台的低价药政策，其结果都是“有回扣的高价药好卖，无回扣的廉价药消失”。总之，在加价率管制政策下，医院根本不可能有低价采购的动力，政府主导的药品集中采购无论怎样花样翻新都只能是助纣为虐，为虚高药价披上合法的外衣，为药价虚低、廉价药消失承担责任，重创政府公信力。

        由此可见，虽然湖北现在允许二级以上医疗机构探索以带量采购的方式与药品企业进行议价采购，但是这一做法绝对不可能起到解决药价虚高和回扣泛滥的问题，因为他们规定“执行药品零加成政策的医疗机构，按药品的实际采购价格销售。未执行药品零加成政策的医疗机构，以实际采购价格按照国家和省价格主管部门规定的作价方法加成后销售”，也就是说湖北省还是要执行顺价加价 15% 或者是零差率的管制政策，在这种政策下，医院根本不可能有降低采购价格的动力。

        既然顺价加价15%、零差率的危害是如此之大，有关部门为何还要坚持这一违背基本规律的不当管制呢？因为我们误读了“以药补医”。  

        多年以来，我们都把“以药补医”视为公立医院药价虚高、回扣泛滥的根源。因此，出台了限制医院卖药赚钱的顺价加价 15% 政策，后来又出台了禁止医院卖药赚钱的零差率政策。事实上“以药补医”有两种形式，一是指医院公开获取的药品购销差价收益，二是指医生暗中收受的药品回扣。医院公开获取的药品购销差价收益与医生暗中收受的药品回扣是此消彼长、相互制约关系。只有取消顺价加价 15% 和零差率等限制医院卖药赚钱的政策，放开对“以药补医”的限制，让医院的药品采购遵循“采购价格越低、获利越多”这一正常的采购机制，医院才有动力和积极性压低药品实际采购价，掏空医生暗中收受药品回扣的空间，才能有效遏制回扣刺激的药物滥用。反之，如果以顺价加价 15% 和零差率等限制政策医院卖药赚钱，对“以药补医”进行限制，就必然颠覆“采购价格越低、获利越多”这一正常的采购机制，倒逼药价虚高和回扣的泛滥。

        由此可见，如果不走出“以药补医”的认识误区，继续推行顺价加价 15% 和零差率的管制政策，允许“医疗机构探索以带量采购的方式与药品企业进行议价采购”就没有任何实质性的意义，因为顺价加价 15% 和零差率让医院得不到降低药品采购价的好处，医院就不可能有降低药品采购价的积极性。