医改六年了，公立医院改革到底改什么，怎么改，至今没有一个合理地顶层设计。09版医改方案确定五项措施：医疗保障、基本药物制度、强基层、公共卫生、公立医院改革。其中‘公立医院改革’只有标题，没有内容。后来有所进展，一是把‘取消以药养医’作为公立医院改革的重点内容，二是确定县医院为公立医院改革的试点，但因为都没有抓住要害，最后都不了了之。很明显，即使真能‘取消以药养医’了，那么应该以什么养医呢？仍然解决不了，拆东墙补西墙，不是办法。

　　其实公立医院的‘体制弊端’非常明显。他是造成中国人看病难看病贵的根本原因。可不知为什么，医改一直回避‘体制改革’，总是讳疾忌医。

　　何为‘体制’？说白了，就是医院由谁来办。中国人从来推崇政府办医，但公立医院存在诸多无法克服的体制弊端，急需要改革，再不改不行了。

　　一、中国公立医院 太多，政府全部包养不起

　　中国公立医院数量堪称世界之最，政府实在包养不起，只好搞什么‘发展靠国家，人员薪酬靠自筹’。医改以来，政府加大了对公立医院投资力度，但仍然不足10%，90%需要医院从服务中收费，迫使公立医院商业化，公立医院不再具有公益性。政府又采取多种措施，限制医院多收费，结果，限制与反限制，形成持久战。假如国家不给公务员发工资，允许公务员从服务中收费，即允许少量贪污，国家控制他们贪污数量不能过多，办得到吗？只要放开一个小口子，蝼蚁之穴即可溃千里大堤。现在不放口子，还被扒开口子，腐败不断。何况医疗行业每天经营巨额资金。

　　二、铁饭碗体制不能调动积极性

　　铁饭碗体制不能调动积极性，计划经济时代已经尝够苦头，那时各行各业全部是公立体制，人们出工不出力，土地不打粮，工厂不出产品，物资极端短缺，全国挨饿，买东西凭票，国民经济频临崩溃。如今，医疗行业仍然坚持公立体制，调动积极性全靠拿回扣，结果回扣泛滥成灾，公立医院彻底失去公益性。医改中，有人为了强基层，搞‘公立村医’，全额拨款，收支两条线，村医反而没了积极性，推诿病人，患者都奔大医院，大医院人满为患。花了钱强基层，结果事与愿违，基层瘫痪。

　　三、公立医院是资金流失的无底洞

　　哪里有公立体制，哪里有损公肥私！资金流失严重。公立体制是腐败的温床，医疗资金多流进腐败黑洞。公立体制由多个政府部门分别管理，在干部任免、人员聘任、人事管理、投资管理、工资管理、职称管理、价格管理、采购管理、基础建设管理等等各方面都存在权利寻租，公立医院犹如唐僧肉，谁都想吃，成为资金流失的无底洞，不管政府如何加大投资，永远亏损，亏损额永远巨大，公益性永远不再。

　　四、行政化管理不适合于医院

　　如果单从医疗角度看，公立医院是事业单位，可以行政化管理。但医疗捆绑医药，医、药分不开，医药是贵重商品，医疗成果处处表现为货币，每年中国人花在看病方面的钱成天文数字，所以公立医院不是事业单位，是经济单位，是企业。行政权利渗人经济领域，必然出现以权寻租，腐败丛生。医院是经济单位，应该用经济管理办法管理，不能行政化管理。

　　五、公立体制造成基层看病难，高层看病贵

　　公立体制就是一个等级制度，越往上待遇越好，‘三甲’的虹吸现象无法避免，让基层留不住医生。想让大医院医生到基层去，想搞什么‘多点执业’，想搞什么‘分级诊疗’，根本没有可能，体制不允许，编制不允许，铁饭碗不允许，基层永远缺医生，永远看病难。

　　六、有公立垄断，就没有市场化

　　医改企图搞什么‘政府主导与市场化相结合’，由公立医院负责主要医疗服务，不足的由‘市场化’补漏，根本做不到！因为，公立医院有政府撑腰，必然垄断市场，医疗市场便没有公平竞争，没有公平竞争的市场，就是现在的‘三甲’垄断，根本没有什么‘市场化’！

　　要想根除公立医院以上六个弊端，必须强化真正意义的政府责任，摈弃虚假公益性。并构建供方公平竞争，需方自由选择服务的买方市场。

　　为实现上述顶层设计，政府必须统筹完成‘四个放开’和‘四个强化’。

　　四个放开： 

　　1、放开医疗市场准入。改‘重市场准入轻市场监督’为‘轻市场准入重市场监督’。

　　2、放开公立医院自主经营管理。改政府对公立医院的具体管理为宏观管理，实现法人治理，现代化管理，自主营业。

　　3、放开医护人员的‘单位人’编制，实现自由执业，双向选聘，合同制管理。

　　4、放开体制壁垒，取消一切体制特权，实现供方平等竞争。

　　四个强化：

　　1、尽全力解决民生大事，强化政府对卫生事业投资，达到世界中上等水平。

　　2、政府努力强化需方对医疗服务的购买能力，办好公立医疗保险，增加政府投资，代替患者正确选择购买医疗服务，执行对供方合理医疗路径的监督，执行对供方的优胜劣汰。

　　3、政府努力强化供方对医疗服务中公共品的供给能力，举办公立精神病医院、公立传染病医院，搞好公共卫生，健康教育，或者从市场中为公民购买卫生公共品。对村医、社区医生、老、少、边穷地区基层医生，给予特殊津贴补助，让居民自由选择家庭医生，政府津贴跟着居民走。让受欢迎的基层医生成为热门职业。

　　4、管办分开后，政府强化市场监督，变专门打击街头散医的市场监督，为打击市场垄断，打击假冒伪劣，打击不正当竞争，尤其打击借用公权搞市场垄断，大肆逐利的行为，根除医疗腐败。