我们今天就来说说分级诊疗，这是2015年医改政策喊得声音最响亮的政策，但笔者反而看不懂了。

细细想来，分诊疗究竟是什么个意思？在中国真实的世界里，分级诊疗的秩序是按照三级、二级和一级医疗卫生机构划分的。基层社区卫生中心和乡镇卫生院不属于医院，但它们大部分是一级医疗机构。分级诊疗还混杂了地域因素，比如城市、县级、乡镇。

其实，这些方法掩盖了目前我国医疗体系最紧要的问题。分级诊疗是全科医生和专科医生高效协作、诊所与医院高效协作结果，大家无论在哪里，都能享受到优质的医疗服务。分级诊疗是结果，而不是手段。对于我国来说，最紧迫的事情是全科医学的发展、全科医生的培训、全科医生的激励制度以及医疗服务如何组织，而不是分级诊疗的方法与手段。

英国一直是我们想模仿的目标，我们就看看英国分级诊疗最核心的地方是什么。首先，优秀全科医学的发展是英国分级诊疗的基础。英国仅仅有10%的医疗费用花在基层初级卫生保健服务上，但基层却承担了90%的医疗服务。这意味着，全科医生可以搞定大部分疾病的诊治。

其次，英国全科医生的能力是非常靠谱的。他们好比是一个大管家，对患者的健康问题进行综合判断和管理，不仅能提供高质量的医疗服务，还非常明白自己能做什么、不能做什么。他还明白自己的局限性，在力量有限的情况下如何寻求其他医疗资源的帮助。所以，英国全科医生拥有优秀的临床能力、组织能力、自我管理能力、沟通能力，并明白如何处理意外和临床的不确定性。

第三，多元的医疗服务和引入竞争是英国分级诊疗的制度保证。英国基层医疗服务由大量自由执业的医生提供，他们在基层开设私人诊所，英国NHS购买服务。引入竞争带来的结果是，英国NHS雇佣的专科医生和私人开业的全科医生，他们的平均工资是相当的，全科医生的薪水甚至会比某些专科医生还要高（详情参看：英国这个典型的福利国家怎么激励全科医生？）。

由此反观国内分级诊疗，背后的体制问题，再明显不过、再真实不过了！首先，分级诊疗的本质问题是我国缺少优秀与合格的全科医生。从数量上看，全科医生的数量太少，我国2014年注册为全科医学的专业人数仅6.4万。从质量上看，全科医生提供的服务并没有统一的标准。举个例子，全科医生到底能看哪些病呢？他们的职责和界限到底在哪里？笔者和很多基层工作人员都聊过这个问题，但大家并没有清晰的答案。这导致的问题是，很多基层医生碰到病人，一有点小问题就直接转给了上级医院，唯一起到约束作用的就是所谓的转诊率，基层首诊形同虚设，仅仅在形式上实现了分级诊疗。最近，一个新的动向值得关注，不少地区开始探索按病种首诊，比如重庆市公布了适合基层首诊的50个病种，山东省也要求试点地区选择至少30种疾病进行试点，首诊制度正在细化。

第二，我国全科医生激励制度僵化，导致基层吸引力差。我国基层医疗卫生机构执行收支两条线的政策，医疗机构的收入必须上缴上去，再由财政分配，在这种制度下，基层医疗机构的人员经费都是上边拨款下来的，包括公共卫生服务，大家干多干少一个样。所以，基层收入既不能扩大蛋糕，又不能拉开差距。在同等专业、同等职称下，基层医生的平均工资和大医院医生的平均工资相差1/3（不包括暗收入）。值得关注的是，不少地区如浙江、安徽已经开始取消收支两条线的制度，基层医疗机构收入来自于财政投入、政府购买公共卫生服务和医保购买基本医疗服务。

第三，我国基层医疗服务主要由政府举办的一级医院、社区卫生中心、乡镇卫生院和村卫生室提供，各个组织之间极度缺乏市场竞争，服务模式单一。医疗机构按级别划分功能，更是加剧了体系僵化。不打破僵化的体系，不引入市场竞争，医生之间、机构之间的高效合作就是一句空话。

最后，分级诊疗推行难的症结在于大医院利益难动。我们想象一下，假如基层医疗机构可以像英国基层那样解决90%的疾病，综合医院每天上万的门诊量就会缩水，岂不是丢了饭碗？大家都知道，我们的公立医院其实是需要自己养活自己的，政府的财政投入能到10％就已经很不错了。砍掉门诊收入，综合医院当然不乐意。 因此，改革一环扣一环，如果综合医院医疗服务价格无法调整到合理的水平，无法改变大医院收入模式，基层医疗机构也只能在形式上做做转诊的工作了。

所以，不优先解决上述问题，通过医保支付等方式进行强制分级诊疗是本末倒置。我们都知道，分级诊疗是一个漫长的过程，一个医疗体系的重建不是一朝一夕可以完成的，但是走在正确的路上很重要。然而，不少分级诊疗的探索已经迷失了方向和目标，最终还是把压力抛给了大医院专家（诸如远程会诊、审方等等），甚至呼吁在大医院设立全科门诊，这些岂不都是头痛医头、脚痛医脚的做法？