忽忽又是一年终。照例做年终盘点的时候，对于这一年的医改，笔者脑海里不由自主地跳出一个词：将错就错。这并不是在褒奖改革措施随遇而安顺势而为，而是想说改革进程深受既定扭曲的拖累积重难返。

　　最初让人留意到这一点的，是今年7月份安徽省发布的《关于完善县级公立医院诊察费价格的指导意见》，提出把县级公立医院的普通门诊费降至5元。一直以来公立医院医疗服务定价不敷成本屡受诟病，改革的目的就是要破除由此产生的“以药养医”、让医护人员的技术服务价值得到合理的补偿，安徽的这项政策为何反其道而行之？

　　原来，安徽此举意在“理顺省、市、县三级公立医院诊察费比价关系，体现不同等级医院的不同技术水平价格”，调价的标准是“诊察费价格按不高于市属医院诊察费标准核定”，结果就是“普通门诊和专家门诊诊察费分别从35元和55元下调到5元和10元左右”。

　　问题在于，市属医院的医疗服务价格本来就是扭曲的，县级医院据此调价是选择了一个错误的参照，与矫正医疗服务价格的目标背道而驰。更有甚者，这种所谓的比价关系，是建立在行政化的医院等级评定之上的，而高度行政化正是医疗体系沉疴难破的症结之一。由此看来，这项改革和医改的整体目标压根是南辕北辙。

　　11月初，江苏省来了个更夸张的举动：一份有关公立医院医疗服务价格的“苏价医【2015】283号”文件，放开了公立医院部分医疗服务项目的定价。公立医院享有财政补贴，怎么能让其自主定价呢？再一看，文件的意图是“放开已形成充分竞争的医疗服务项目价格，政府主要管理基本医疗服务价格”，这项改革所涉及的也都是诸如生殖技术、中医治疗、心理咨询等市场化程度很高的项目。

　　听起来似乎很有道理，但上述措施同样建立在一个错误的前提下：即公立医院“捞过界”提供了一部分本该由市场提供的医疗服务。这种“将错就错”的后果相当可怕：本来就处于垄断地位的公立医疗体系一旦掌握了定价权，医保基金将难以承受，“看病贵”的矛盾不会缓解反将加剧。正确的改革方向不是让公立医院自主定价，而是要把竞争性的医疗服务交还市场。

　　方兴未艾的移动医疗也未能跳出这个坑。举例来说，2015年不止一个陪诊创业项目拿到了融资，共同的商业模式都是利用三甲医院护士的碎片化时间，为患者提供预约挂号、上门接送、就诊陪护等服务。这也是一项中国特色的创新——在一个资源配置合理、诊疗秩序井然的医疗体系里，医护人员理当为患者提供充分的服务，何须另外做一门生意？

　　就此笔者还专门请教过上海嘉会国际医院护士长、曾在美国从事临床护理工作25年的刘鸿姬。她介绍，美国医疗机构通常都有从预约到就诊的标准流程，对每个环节的管理也都非常规范，患者不需要额外的陪诊服务。而护士和医生一样也是自由执业者，如果他们希望得到更多的收入，一般的对策是转换科室，或者再打一份工。而返观陪诊业务，虽然也带来护士收入的增加，但它不仅难以撼动既有的扭曲体制，而且是依附于其上的，刻薄点说发的是旧体制的财。

　　我国医疗体系的现实是医疗资源配置不合理、医疗服务定价扭曲、医务人员身份不自由，这是“看病难、看病贵”的根源，是医改必须攻坚克难的着力点，也是推行各项改革措施的逻辑起点。改革必须从这个事实出发、但不能被它绕进去，否则就将陷入“死循环”。

　　谓予不信？前一阵笔者就看到业界有人撰文说，合理检查是医疗控费的下一站。文章的逻辑是，在药品招标采购制度改革和实行零差率之后，医院弥补收入缺口的途径可能转为大检查，因此控费的重心也将转移。

　　此文也是煞费苦心为医改建言，可是它提出的对策仍然建立在两个错误的前提下：其一，药品的集中招标采购由政府把持，医院作为真正的采购者和使用者却没有主体地位，“以量换价”的市场通行操作被阻断；其二，医务人员的技术劳务价值被扭曲，始终没有被补偿到位。在这样的情况下谈控费，结果必然是“按下葫芦浮起瓢”，上有政策下有对策。大家都疲惫不堪而改革毫无进展。

　　将错就错的医改将永无出头之日，唯有触及根本的改革措施，才能带领医改走出现有的困局。在新的一年，我们期待新的局面。