自新医改启程以来，已经足足六个年头。在有关部门的力推下，“为了破除医疗机构的逐利机制，破除“以药养医”，实现医疗机构的公益性”，有关部门出台了药 品集中招标采购和零差率、不得“二次议价”的政策以图降低药价，减轻人民负担。六年来，各级政府投入超过4万亿元的巨额资金，但是广大人民群众仍然没有丝 毫获得感！

　　一、药品集中招标采购与零差率政策的内容是什么？

　　1）省级药品集中采购政策：一个省所有公立医疗机构只能根据省级药品集中采购机构确定的品种、剂型、规格、价格、厂牌、质量层次采购药品，不能自行采购；

　　2）零差率和不得“二次议价”政策：政策规定公立医疗机构的药品进什么价就卖什么价，平进平出，不得赚取购销差价收益。所有医疗机构的药品实际采购价不得高于中标价，也不得低于中标价。

　　二、这两项政策实行的效果究竟如何呢？

　　1.药价更高，患者看病更贵

　　据中国卫生事业发展公报统计，五年来，门诊病人次均医药费从2008年的146.5元上涨到2014年的220.0元，上涨73.5元，涨幅 50.17%。住院病人人均医药费从2008年的5463.8元上涨到2014年的7832.3元，上涨了2368.5，涨幅43.35%。远高于同期 CPI 涨幅。

　　全国卫生总经费从的2008年14535.4亿元上升到2014年的35378.9亿元，增加了20843.5亿元，较2008年上涨了 143.4%。其中，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到11745.3亿元，上涨了5869.44亿元，涨幅99.89%。人均 卫生总费用从2008年的915元增长到2014的2586.5元，增加了1671.5元，增幅182.67%。远高于同期城乡居民人均收入增幅。

　　2.药品供应体系严重扭曲

　　1）药价虚高离谱、回扣泛滥成灾

　　（1）2010年5月16日，央视曝光了药价虚高1300%的芦笋片事件，该药品出厂价15.5元，省级中标价185.22元，零售价213元，医生收受的回扣为80元，占中标价的43.2%；

　　（2）2011年11月13日，央视曝光了药价虚高2000%的克林霉素磷酸酯事件，该药品的出厂价为0.60元，在北京的中标价为11元，医院的零售价为12.65元，医生收受的药品回扣为4.4元/支，占中标价的40%；

　　（3）2013年7月11日，公安部通报了“葛兰素史克行贿门事件”，财务部门“手把手”教医药代表做假账，以讲课费、赞助学术活动或者旅游的方式，向医生提供药品回扣；

　　（4）2013年7月23日，央视以《漳州医院腐败，何以全线失守？》为题曝光了福建漳州医疗腐败案，全市73家公立医院100%涉案，药价50%是用于贿赂。

　　2）大处方、滥用药的现象极为严重

　　医药代表提供给医生的药品回扣是医生滥用药、过度用药的最直接、最有效、最主要的激励因素，让医生在开处方的过程中既“谋财”又“害命”，其性质之恶 劣远胜于公开的拦路抢劫。据国家发改委副主任朱之鑫介绍，2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至 3.3瓶的水平。能吃药不打针，能打针不输液这是基本的医学常识，作为溶媒的大输液泛滥成灾折射了抗生素、中药注射剂等回扣药品的滥用极为严重。

　　3）医患关系日趋紧张

　　疾病是医生和患者共同的敌人，医患关系本应是融洽的，但是近几年来，人们不再以崇敬的眼光看待医生，许多人在就医时怀揣录音机、摄像机，以便留作证 据。患者殴打、砍杀医生的案件频发且愈演愈烈，举证责任倒置使医生看病时倾向多做检查以免误诊，造成大检查，医疗费用居高不下加剧了医患不信任。社科院发 布的《中国医药卫生体制改革报告》显示，2002年到2012年，全国医疗纠纷案件在10年间增长了10倍，医院级别越高，发生的医疗纠纷就越多。 2014年全国发生医疗纠纷高达11.5万起，正如有医生在网上所言：“医患矛盾不再是人民内部矛盾，而是敌我矛盾”。

　　4）药品生产企业经营行为扭曲

　　目前，在药品集中招标采购与零差率这两项政策的倒逼之下，“高定价、大回扣”的营销模式成为药企在公立医院市场竞争的不二法门。除了给医生回扣外，药 企还要花费巨资公关有关政府机构、医院院长、药剂科主任等；为了将回扣顺利的送给医生，药企不但需要豢养大量的医药代表，还要买通医院药房的统方人员；为 了洗出各种商业贿赂的现金并偷逃税款，药企还要支付不菲的逃税洗钱成本。据业内人士分析，目前公立医院药品的零售价格总额构成比例大致如下表：




　　三、以维护公立医疗机构的公益性、破除公立医疗机构逐利机制的两项政策为何会制造如此巨大的灾难呢？

　　1.药品集中招标采购似乎是降低药品采购价的有效做法，实则是“高定价、大回扣”这一非法竞争方式的保护方式，是典型的行政审批行为

　　招标作为国际通行的买卖交易方式，能够以最合理的价格获取最好的商品或服务，但是国内的药品招标采购严重异化。《中华人民共和国招标投标法》第二章第 九条规定：“招标人应当有进行招标项目的相应资金或者资金来源已经落实，并应当在招标文件中如实载明。”这说明招标人必须是付款者，且与招标项目有直接的 经济利益关系，即谁付款，谁采购，谁就是招标人。

　　根据上述规定，我国药品招标采购的主体应该是各个医疗机构，因为他们才是药品的采购者和付款者。但现行省级药品集中招标采购主体实际上是各省的卫生行 政部门，事实上他们即不采购药品，也不付款，与药品招标项目并没有直接的经济利益关系，通过集中招标却获得了一项巨大的权利——确定药品进入公立医疗机构 的资格。这种“只招不采”的做法显然违反了《中华人民共和国招标投标法》，是典型的行政审批行为，是变相的定价与揽权。正如中国社科院经济研究所副所长朱 恒鹏所说：“政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程”。

　　已经实施了十多年的药品集中招标采购，尽管已经“改革”、“完善”了N次，招标级别也从地市级上升为国家战略，实行省级统筹，但始终不改其“假招标采 购”、“真价格审批”的本质。实际上，无论药品中标价虚高到何种程度，医疗机构都可以放心大胆的采购使用，不用为此承担任何责任，因为进入公立医疗机构的 药品价格是政府招标确定的。

　　2.零差率和禁止“二次议价”貌似是破除“以药补医”的政策，实则是“高定价、大回扣”这一非法竞争方式的倒逼机制，是不折不扣的政府价格管制行为

　　在市场经济的条件下，包括药品在内的所有商品都遵循“采购价格越低、获利越多”的市场规则，但零差率政策颠覆了这一规则，禁止医疗机构获取药品购销差 价收益，让医疗机构的药品进什么价就卖什么价，导致公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企开展“高定价、大回扣”的非法竞争——因为，虽然“价格合理无回扣的 药品”和“价格虚高有回扣的药品”都不能在明处给医疗机构带来一分钱的收益，但是后者能够在暗中给医生带来不菲的好处，而药品的销量取决于医生的处方行 为，因此零差率政策的结果是“价格虚高有回扣的药品”淘汰“价格合理无回扣的药品”，谁不搞“高定价、大回扣”谁就要被淘汰。

　　由此可见，零差率政策本质上是“高定价、大回扣”这一非法竞争方式的倒逼机制，不但加剧了非法“以药补医”，而且让“以药补医”的程度更深，危害更 大。不仅如此，药品招标部门还规定一个省的所有医疗机构都必须按照省级中标价采购药品，禁止医疗机构“二次议价”，这在客观上对“高定价、大回扣”的非法 竞争起到了保驾护航的作用。

　　事实上，实行零差率只取消了原先顺价加成政策占比的15%，而对利益链条上占比高达60%左右的各种非法回扣及公关费用，则丝毫没有动，完全不识痛 痒。在目前药品生产购销完全市场化的情况下，作为“顺价加成政策”的升级版，零差率政策使用政府行政手段明令各级公立医疗机构药品实行零差价销售，与十八 届三中全会精神、《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》确定的改革方向背道而驰，是不折不扣的的政府管制行为。正如北京大学政府管理学院顾盺 教授所说：“零差率的实质是由财政为15%的药品差价买单，卖的越多，就可以让财政当更多的冤大头”。而财政的资金最终还得通过税收由纳税人买单。

　　由此可见，以“公立医疗机构公益性”、“公立医疗机构不得以盈利为目的”、“降低虚高药价”、“遏制药品商业贿赂”为口号的零差率和药品集中招标采购政策，完全是祸国殃民的恶政，“公益性”、不以营利为目的、让利于民等等都是幌子，是赤裸裸的吃人行为。

　　四、既然集中招标采购与零差率既不合理、也不合法，为什么却迟迟不改呢？

　　虽然这两项政策是祸国殃民的恶政，是典型的喝血吃人行为，但有关部门通过不断变换花样，上欺领导、下骗百姓，让自己名利双收：

　　1.迫使5000多家药厂都到有关部门做工作，使其成为最大的行政审批机关

　　因为在零差率和药品集中招标采购政策的倒逼下，药品生产经营企业只有“高定价、大回扣”这一条路可走。而医院的药品采购价格由各省的卫计委以集中招标 采购的名义来确定。如此一来，各省卫生行政部门下设的省级药品集中采购机构，决定着5000多家药品生产企业的数万个药品品规的准入资格和价格，可以说是 权力最大的行政审批机关。全国5000多家药厂都必须勤到卫计委做工作，一旦工作没有做到位，没有高价中标，就必然被竞争对手所淘汰。

　　2.迫使所有医院的院长都必须好好“伺候”有关部门

　　实施零差率之后，医院的药品购销收益减少了，卫计委可以以实施零差率后医院收益减少为由要求政府加大财政投入的力度。增加财政投入，自然就增加了寻租空间——任何一家公立医疗机构想要获得政府的补偿，必须“伺候”好手握拨款权的卫计委。

　　五、药价改革的出路在哪里？

　　正如北大政府管理学院顾盺教授所言，政府管制药价有两个特征：“一是计划永远赶不上变化，二是价格永远也定不准”。在市场经济的大环境下，必须用市场 化的思维和手段来解决问题，如果继续沿用计划思维和行政干预来解决问题，其结果必然是死路一条。在这方面，我国台湾地区的医疗改革创造了一个成功的范例， 直至今天，台湾用占GDP6.6%的医疗卫生支出达到了84%的民众满意度；成为享誉世界的医疗中心。在2012年《经济学人》评估的《世界健康排行榜》 中，台湾仅次于瑞典，位列全球第二。

　　其主要措施有三点：

　　1、政府只管医疗机构的药品零售价格（医保的报销标准），药品的实际采购价格由各个医疗机构自主确定；

　　2、不限制医疗机构的药品购销加价率，药品的零售价格与实际采购价格之间的差价收益归医院所有；

　　3、政府根据医疗机构的药品实际采购价每2年对药品零售价格（健保的报销标准）进行一次调整，高的调低，低的调高；

　　从1996年开始，台湾共进行了9次药价调整。就最近一次而言，约16700项健保药品中，调降约有7300项，调升约有2400项，维持原药价约有 6800项，整体健保药价将降低60亿到150亿新台币。有人对大陆的最近中标价以及台湾健保的支付价格进行比较，发现台湾药价普遍低于大陆。以阿斯利康 的‘吉非替尼’为例，按粒计价大陆卖507元，台湾健保给付价折合成人民币卖258元，是大陆的1/2。厄洛替尼、赛诺菲氯吡格雷等也是如此。由于药价控 制合理，没有回扣空间，医生处方行为也很合理。台湾鼓励医疗机构赚取药品购销差价，鼓励公开合法的“以药补医”为何能够取得如此令人艳羡的成效呢？

　　其实这背后的原因非常的简单：允许医院获取药品购销差价收益，医院就有压低药品采购价的动力，就会底价采购；底价采购，就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有滥用药的动力；没有了药物滥用，药费自然就会大幅降低，医患关系就会自然和谐。

　　由此可见，要想让药品回归治病本能，让药价回归合理价位，就必须废除集中招标，取消零差率。