随着分级诊疗的开展，大医院压力越来越大，小医院压力也越来越大，前者是因为病源减少而紧张，后者则是因为技术力量薄弱而忧虑。在大小医院均感到压力的前提下，医联体这种一石二鸟的好东西出现了。

医联体的全称也许应该叫做医院联合体，指的是大医院与众多基层医院联合起来成立的运营实体。这种实体构建机制不同，具体的合作模式也不同。比较紧密的合作 模式是指大医院对小医院的直接托管，而松散的模式则不过是一纸书面的协议，很少有实质的动作。目前影响最大的主要是直接托管的模式。

大医院对小医院托管，如果采用完全兼并的办法进行合作的话，等于是大医院的直接扩张吞并，这类似于国有企业的兼并重组。这样的动作异常巨大，涉及的问题过 于复杂，并且与限制三甲医院盲目扩张的有关规定相抵触，因此基本上不可能。目前所谓的托管实际上是一种比较初浅的合作，比如大医院指派行政人员参与小医院 的管理，并定期派专家进行技术帮扶。这种做法可同时满足大小医院双方的需求，也可以避免人财物方面的诸多麻烦，因此较受欢迎。

但是，尽管大小医院合作的意愿是美好的，运行过程中却经常会有矛盾产生，而且有些矛盾是根深蒂固的，根本没有办法避免。

首先，管理人员之间的矛盾。大医院指派到小医院的管理人员往往包含了院长在内的众多职位，这难免在小医院的管理层形成两股力量。医院原有的管理人员如果顾 全大局，一心想着医院发展，也许会配合外来人员的工作，但这种事情在现实中几乎是遇不到的。表面上看，大家一团和气，而深层的矛盾无法消除。这主要与管理 层的利益有关。

做个比方，就拿院长这个职位来说，与之绑定的利益是任何人都清楚的。如果外来人员将这样的肥差占有的话，原来的院长或者本土有望获得该职位的人员难道会善 罢甘休吗？争权夺利的事情在有人的地方都会发生。如今两方的管理人员被强行安排到了一起工作，其矛盾尖锐的程度可以想象。

其次，病源的分配的矛盾。大医院对小医院进行帮扶的目的是为了获得病源，而小医院接受帮扶的目的却是为了留住病源。病源是医院的命根子，谁都不会轻易拱手 外送，由此便产生了无法调和的矛盾。这样的矛盾尚体现在医生自身的工作中。对于大医院的医生来说，帮扶得越深入，基层医院留住病人的数量就越多，而医生帮 扶工作的本身是为了获得病人，如今病人因为自己的帮扶反而失去了，这难免会严重挫伤医生帮扶的热情。医生在帮扶过程中开始消极怠工的时候，也就是医联体散 伙的时候。

第三，医生劳动报酬的矛盾。大医院医生在医联体内部进行帮扶，所得报酬不可能过高，这多被认为是医院内部的“义务劳动”。这种“义务劳动”与医生在其他医院的“飞刀”行为的内容完全相同，工作量也完全相同，但因为医联体的存在而只能是廉价劳动。

基层医院因为分级诊疗政策而牢牢把持着病源，这等于有了话语权，他们没有必要去求大医院进行帮扶，因此也就不可能按照“飞刀”的价格支付医生的酬劳。医生付出的劳动被严重低估后，一定会挫伤医生参与帮扶的热情。医生没有热情，医联体的工作就很难切实有效地开展下去了。

第四，人员的归属矛盾。小医院挂上大医院的牌子，面子上似乎有所风光，但人事关系却不可能合并在一起，这使得其身份无法得到根本改变。在小医院工作人员看 来，大医院从他们的医院拉走了病人，得到了好处，却没有从根本上解决人员的身份问题，这难免会伤害大家的自尊心，结果各种抵触情绪就难以避免了。基层医院 的员工一旦不配合大家的工作，医联体的合作就非常麻烦了。

第五，医联体前途的矛盾。大医院对小医院的帮扶，冠冕堂皇的说辞是为了送医下乡，提高小医院的医疗水平。而随着帮扶的深入，如果小医院的技术水平真得到了 提高的话，是不是等于为大医院自己培养了一个竞争的对手呢？教会徒弟饿死师傅的悲剧太多了，对于这种可以预期的下场，大医院不可能不知道。既然知道帮扶的 “危害”，还能指望他们掏心掏肺的帮扶吗？

医联体设置的初衷，着眼的是资源的共享，希望利用各自的优势走向共同发展的道路。但是，种种迹象表明，这种合作是很难深入的，原因就在于上述的种种矛盾。

在市场经济中，互惠互利的合作比比皆是，在任何行业中都可以看到成功合作的例子，但在目前的医疗体制中，这样的合作必定是困难的，这主要与下面的两个原因有关。

首先，合作本身并非双方自愿，而是受政策影响做出的无奈之举。大医院之前并不缺乏病人，它们垄断了大部分的病源，所以曾经的大医院普遍格外风光，他们根本 不屑与小医院做医联体。但是，如今政策变化了，大医院的病人被强行分流到了基层医院中。为了生存他们不得不与小医院合作，这种合作完全为形势所逼，逼迫出 来的合作，其质量便有待商榷了。

其次，市场经济的核心内容是商品，商品的流动需要遵循价值规律。在医联体内部，涉及价值规律的东西有两项，一是大医院医生的劳动，另一个是病源。要想使合 作的双方都满意，就一定要让两种东西的价值得到体现。但在如今的医联体架构中，两种东西的价值都无法体现。医生的劳动得不到尊重，病源的价值被忽略，这样 的合作在市场经济的今天是无法想象的，那么医联体运作的结果也就可想而知了。

分级诊疗的政策制定的初衷，是为了合理分流医疗资源，使被浪费的医疗资源得到充分利用。但由于医疗资源的分配直接关系到千百万医务人员的切身利益，这难免 对所有医院都产生影响。为了应对不利的影响，大、小医院抱团取暖是必要的。但是，如果不考虑市场自身的特性而总是希望通过行政手段对其进行干预的话，各种 矛盾就难以避免了。

（野夫，资深互联网医疗观察者，微信号：willinew ）