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现在要医疗反腐,这个事情我很关心。不为别的,只因为我有好几个非常要好的同学,就是医生。我挺担心他们。
那就说说身边的事吧,想哪儿说哪儿,也不讲什么章法了。
仅仅在十多年前,人们最关注的医疗问题,不是现在这个样子的。那时候医疗行业的管制并没有现在这样严格,反倒是市场化高歌猛进的时期。
我的两个医生同学,年轻时勤奋努力,不断追求医术的精进,都在第四军医大学进修研学。那时候街道和社区、乡镇的医院、卫生院,是可以承包经营的,个体医疗诊所的许可,也并没有现在这样的严格准入限制。
我的同学张医生,从当地医院出来,与当地卫生部门签订了合同,承包了一家街道卫生院,这类似于八九十年代的“停薪留职”。他老婆就是学护士的,于是那家卫生院就变成了一家“夫妻店”,他们俩还把原来卫生院的医护人员全都留用下来,当然这也是合同的一个条款。
那时候我家孩子小,小朋友生病“三大件”:发烧咳嗽拉肚子,几乎全是他一手看过来的。我每次去,他们都异常忙碌,病人络绎不绝。
他们的卫生院经营得非常好。一是流程优势。省去了公立医院几乎所有的流程,就是直接问诊看病。二是诊疗优势。来的都是小病,感冒咳嗽发烧肚子胀占主流,所以不用心电图B超拍片,更不用CT,他也没有。遇到较为复杂的病了,就给患者一个建议,让他去大医院去看,主要查什么也交待得很清楚。三是管理优势。自己的医院,不用说,成本控制绝对是到位的,这不用讲。
当然最重要的是第四,价格优势。一个对比就清楚了,同样的病,他收取的费用是大医院的10-20%左右。这有点很残酷地揭示了医保的真相:假如现在你看病需要1000元,报销70%,自付300,但是在他的承包医院看的话,只需要100到200。
而且,他不但不需要财政拨款了,每年还给国家上交承包费。这又给包括患者在内的消费者省下了一笔钱。
以上,又给他形成了一个更加重要的优势:商誉,即口碑。
他跟社区的一些老病号,都已经成了无话不谈的好朋友,离得近的、行动不便的老人,他只要有空,一个电话就上门去给他们看病了,就像过去的赤脚医生。他不用翻那些人的病历,因为他们的“病案”,就在他的脑子里。那些老年人不愿意给儿子说的话,愿意给他说。
他是真把这些患者当朋友看待的,非常体谅他们。我多次见他去出诊,也多次见他给那些患者说这样的话:1、你买的那些东西(多是保健品)没用,别花那闲钱了,就吃我给你配的药就行了;2、当患者要买一整瓶或者整盒的药时,他说不需要那么多,从瓶子里倒出来三天的或者将胶囊抠出来五天的,包好交给患者。
他收获了市场化的红利。我不知道他赚了多少钱,只知道他买了一套大房子,然后在老家县城盖了三层小洋楼,然后还是我们这帮朋友里最早开上途观的。
大约搞了六七年吧,承包合同并未到期,但是政策有变,承包权悉数被收回了。他就又回到了公立医院上班,现在是科主任、主治了,每天忙得焦头烂额。前两年疫情,他自己顶着高烧还在接诊,刚开始的时候,连口罩都没有,他说这就是裸奔。
现在,要医疗领域反腐了……
腐败最容易发生的领域在哪儿呢?
阿克顿勋爵有言:权力导致腐败,绝对权力导致绝对腐败。所以腐败必然与权力有关。
权力行使的过程,就是不断公有化的过程。即将个人私有产权决定的领域,变成被权力主导的领域。只要在公有化程度深的地方,就必然有腐败,因为那就有权力行使的空间。
你听说过哪个私营领域有腐败吗?我同学张医生总不能自己腐败自己。他的手下谁要是腐败,那就是在败坏他的名声、侵蚀他的利润,他绝不会轻饶的。
受管制越严重的领域,就越有权力寻租的空间。试想,资源是稀缺的,批给你用也成,他用也成,管理者也没有什么损失。市场需求旺盛而供给不足,因此只要拿到准入,就意味着利润丰厚。所以哪里有不行贿的道理?
医疗就是管制极为严重的领域。因为人们都认为自己生病了是国家的事,求报销、求管管。
这种管制体现在多方面。药厂、医疗器械的管制多如牛毛,由于大家都想拥有免费的或者低价的医疗,又像拥有高水平的医疗服务,所以医疗价格更是处于严重的管制之中。挂号费、诊疗费都严重低于市场价格。想想看,一个读到博士的医生,是绝对的高层次人才、硬核技术,挂号看病几块钱几十块钱,一天忙得没时间吃饭和上厕所,你觉得这价格合理吗?街上一个小工,现在一天都至少300了啊。
有些人整天说尊重白衣天使,口惠而不实,你用金钱投票来表达真实的尊重啊!
所以就从检查、药品中补偿这个价格。
如果我们不去思考这些腐败现象背后的成因,而只是简单粗暴地指责医生群体,事情并不会改善,反而会不断恶化的。因为医生的收入处在严重的价格管制中,适当的腐败现象恰恰是市场在调整这种管制行为造成的恶果。
若是不从机制上改善,而是彻底将它堵绝,结果就是医生群体的预期收入减少,就会发生短缺,医学院将不再是大学报考的热门专业,未来的医生供给将会减少。而且更严重的是,如果彻底杀死价格,医生的服务效率和质量都将降低,毕竟,没有物质的激励,我为什么要多看病人,为什么要态度好呢?你慢慢等着去吧。
所以解决医疗领域腐败的根本办法是什么呢?
是市场化,也就是私有化。
我同学张医生,在承包卫生院的时候,是绝对不会谁给他个红包,他就挑价格贵的药品进货的。
医保要控费,办法还是市场化。
你看张医生治病,那时候没有覆盖城乡的医疗保险,但是病人看不起病了吗?并没有。他收的钱比你报销后自付的部分还要少。他也从来没有让国家操心过。现在的报销,看似给你报了很多,但实际上不论是国家还是个人,支出都是成倍增长的。这个账并不难算。
过去的私营医疗机构都没有了,又实行价格管制和医疗保险,那就激励了大多数人涌向高层次的大医院,造成大医院医生不堪重负,患者人们为患,服务质量直线降低。
而且,造成的结果就是破坏了市场自发的分级诊疗制度。
你看看我同学的做法,他能看的就看,不能看的就推荐到大医院,还指明应当检查什么项目,这就是分级诊疗。
而且这是真正的市场化的分级诊疗,而不是美国式的规划分级诊疗。什么家庭医生、社区诊疗、大型医院的分类,美国的分法同样是武断的,不到家庭医生那里去,就不能到大医院,就不能保险报销,更是毫无道理。什么样的病在什么样的医院看,是消费者个性化的选择,美国那种分级医疗体制,就是武断地人为设计规划的结果。如果一个人感冒了,就是想去三甲医院看,那是他自己的事,只要他愿意付出排队的时间成本和较高的金钱成本,别人有什么可说的呢?
市场才是最好的调节办法。
现在国家还在支持民营经济的发展,最好的办法就是砍掉市场准入限制。大家都对看病难多有怨言,那就从医疗领域开始。
一个再简单不过的道理是,既然医疗领域供需矛盾如此突出,那就加大供给啊。让民间资本办医疗,马上就能缓解,而且不但不想国家伸手要钱,甚至像我同学那样还给国家交钱,多好的事情。
你要办更多的公立医院,那就多缴税,就要继续承受人满为患质量下降,就无法杜绝腐败,也无法实现医保控费啊。
医疗的需求如此旺盛,只要放开管制,民营企业家必然立即投资这个行业,安排无数就业,民营经济肯定就火起来了。
而且,这才是最诚意满满的提振信心的举措。
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