2025年4月3日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。

会议强调，各地各部门以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题，守牢医保基金安全底线。要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势[1]。

引入第三方倒查两年！“无死角”穿透

1.1 从“人工筛查”到“智能围捕”

这场“刀刃向内”的变革像一把锋利的手术刀，直指行业沉疴的核心。专项行动以“倒查两年”为时间轴，依托大数据与第三方专业机构的双重穿透力，将医疗系统的隐秘角落逐一照亮。

过去，医疗腐败的查处多依赖举报与个案突破，如同“大海捞针”。而今，大数据技术的介入彻底改写了游戏规则。国家医保局通过飞行检查发现，仅2024年便追回医保资金242.3亿元，其中内蒙古自治区人民医院因过度检查单次违规金额高达3466.7万元，河北省石家庄市人民医院则为2500余名老年患者开展不必要的性激素检测[3]。这些线索的发现，正是依托医保结算数据的智能分析——系统可精准识别同一患者短期内重复检查、非常规项目叠加等异常模式，甚至能通过药品耗材采购价格的横向比对，锁定虚高背后的利益输送链条。

技术的深度应用不止于此。2024年，国家卫生健康委办公厅等多部门联合发布文件，推动各地加强监督执法平台建设，探索建立省级医疗监督管理平台。该平台整合医保、药监、市场监管等多部门数据，形成“一案多查”机制，通过大数据技术实现跨部门信息共享与风险预警，开展“穿透式审计”[4]。某三甲医院院长通过虚增设备采购价格受贿，系统可同步追溯供应商的税务异常、同类设备市场报价差异，甚至关联药企的销售费用畸高问题。这种跨域数据的“穿透式审计”，让腐败行为无处遁形[5]。

1.2 引入专业第三方，打破“内部监督”困局

近日，海南省文昌市医疗保障局、昌江黎族自治县人力资源和社会保障局、徐汇区医疗保障局等多地政府及部门通过发布遴选或招标公告，积极引入第三方机构参与医保基金监管专项检查，明确项目预算、服务内容及申请条件等[2]。专业招标平台也发布相关公告，涵盖不同地区和采购方式，以提升医保基金监管专业性和有效性。  

医疗系统因其高度的专业性和相对封闭性，曾使内部监督面临诸多挑战。近年来，随着第三方审计和合规咨询机构的介入，监管生态正在发生积极变化。以广东省揭阳市为例，在医疗领域的专项治理工作中，引入了独立审计团队，对公立医院的药品和耗材采购账目进行了重点核查。在半年时间内，揭阳市共查处了9名医疗系统的“一把手”涉嫌违法违规行为。其中，揭阳市人民医院原院长翁建东被查实收受供应商大量黄金和现金等财物，其行为严重扰乱了正常的采购秩序。通过专项治理，揭阳市公立医疗机构的药品和医用耗材平台采购资金整体下降了47.7%，患者日均费用也相应降低了7.54%[6]。这一成果表明，第三方机构凭借其客观性和技术优势，有效弥补了“自查自纠”的不足，为提升医疗系统监管效能、降低患者负担发挥了重要作用。

更值得关注的是，国家市场监督管理总局发布的《医药企业防范商业贿赂风险合规指引》，明确要求药企建立反商业贿赂内控体系，并将合规审查延伸至学术推广、会议赞助等“灰色地带”。倡导医药企业引入专业机构对自身防范商业贿赂风险合规管理体系建设、执行情况开展评价。以客观中立视角，凭借专业知识与丰富经验，精准识别企业在医药购销等业务全流程中的商业贿赂风险点，给出针对性改进建议，助力企业完善合规管理体系，提升合规管理有效性，增强社会声誉与公信力，满足监管要求并应对潜在法律风险。

1.3 倒查两年“清零式清算”

近年来，我国持续加大医疗反腐力度，其中“倒查”机制成为重要的手段之一。它并非简单的时间划定，而是对腐败存量的系统性清算，体现了反腐工作的全面性和深入性。以2024年为例，据相关权威部门公布的数据，全国共立案查处相关案件5.2万件，移送检察机关2634人，其中处级以上干部675人。这些数据背后，是多部门协同作战、多种调查手段综合运用的结果。在调查过程中，相关部门会依据案件的具体情况，依法依规调取相关证据，包括但不限于财务数据等，以确保案件调查的全面性和准确性。同时，随着反腐工作的不断深入，一些腐败行为即便是在相关人员退休后，也依然会被追查到底。这充分体现了反腐工作的严肃性和权威性，让那些心存侥幸的腐败分子明白，无论时间过去多久，只要存在违法违规行为，就必将受到法律的制裁。据广东省汕尾市纪委监委消息，汕尾市人民医院原党委书记、院长林少东涉嫌严重违纪违法，正接受纪委监委纪律审查和监察调查。林少东已于2017年底提前退休，此次被“倒查五年”后追责[8]。

从“人海战术”到智能监管

2.1 穿透灰色地带的“数字利剑”

近年来，我国医保基金监管工作不断推进，监管手段日益智能化。过去医保基金监管主要依赖人工抽查与举报线索，效率较低且难以全面覆盖。如今，国家医保局构建的智能监管子系统已在全国所有统筹地区实现全覆盖，通过大数据模型实时筛选异常数据，有效提升了监管效率和精准度。2024年，全国通过智能监管追回医保基金31亿元，查实欺诈骗保机构2008家[9]。在典型案例中，一些隐蔽问题被揭露，如空白的医疗影像资料、男女检查项目混用等，算法还能识别“高住院率”背后的虚假诊疗链条。这些技术的应用不仅提升了监管效率，更让违规行为无处遁形，有力地守护了医保基金的安全。

2.2 从“暗箱”到“透明”的供应链重构

国家医保局等四部门联合发布《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，明确要求自2025年7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保基金结算。这一措施旨在通过药品追溯码构建全流程、全量采集和全场景应用的监管体系，确保医保基金的安全[10]。药品追溯码为每一盒药品赋予了独一无二的“电子身份证”，从生产、流通到销售、使用，每个环节都通过扫码记录，确保全流程可追溯。这不仅提升了药品监管的效率，还有效防止了假药、回流药和串换销售等问题。截至2025年3月31日，国家医保信息平台累计归集追溯码273.09亿条，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团[11]。通过大数据模型，医保部门能够实时监测药品的流通和使用情况，精准打击违法违规行为。

2.3 从预警到追溯的全周期闭环

青岛市崂山区卫生健康局在山东省率先建成“AI卫生监督员”智慧监管新模式，利用人工智能、物联网、大数据、云计算等技术，在医疗美容、口腔诊所、住宿场所、放射诊疗场所等重点领域，实施高效率、可追溯、智慧化的卫生健康监管。在2024年对口腔诊疗机构监控灭菌12050次，其中对17次异常灭菌进行预警并及时处置；在医疗美容领域，共监管各类医师279名、护士110名，累计监管电子病历67205份，全麻手术备案670起。医疗机构投诉数量较去年同期下降23%，医疗美容行业投诉数量较去年同期下降34%[12]。这种“无感监管”模式，将问题扼杀在萌芽，重塑了医患信任的基石。

合规化时代的生存法则

3.1 医院重点科室成靶心

风暴之下，既有阵痛，亦藏新生。合规化不再是选择题，而是生存的必答题。2025年，医保飞检将骨科手术耗材虚标、心血管介入过度治疗、肿瘤基因检测套取医保等行为作为重点打击对象。国家医保局官网通报了关于华中科技大学同济医学院附属同济医院曾因串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付超过2300万元，被罚款近6000万元，并暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务[13]。这些案例警示我们，依赖灰色收入的科室模式已走到尽头，医保基金的监管正变得愈发严格和精准。

3.2 从“被动应付”到“主动合规”

2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过协议处理挽回基金损失233.63亿元。国家医保局通过强化大数据监管，开发一系列管用有效的大数据监管模型，全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元，通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元[14]。

东莞市东部中心医院因存在过度检查、超量开药等问题，被东莞市医疗保障局处罚。但医院主动担当并开展自查自纠，2023-2024年已累计上缴200多万元。2025年潮州市组织全市91家定点医疗机构和334家定点零售药店通过自查自纠，主动退回违法违规使用医保基金共1016万元[15]。但也存在敷衍应付自查自纠案例，如内蒙古自治区人民医院存在82项问题，违法违规金额3466.7万元，但自查自纠退回医保基金金额为0（飞检结束2周后，退回3.23万元），且部分问题此前已被检查指出，仍未彻底整改[16]。

3.3 中小机构要么转型，要么出局

中小机构由于资源有限、管理不够规范，在医保核查中更容易暴露问题。如一些机构存在诊疗记录不完整、收费项目不规范等情况，极有可能被认定为医保违规。一旦违规，不仅要面临罚款，还可能被暂停医保结算资格，甚至被取消医保定点，这对于依赖医保收入的中小机构而言，无疑是沉重打击。面对困境，部分成功转型的机构已做出示范，有的精准定位高端医疗服务，引入先进设备与专家，提升服务品质，吸引高收入人群。有的聚焦特色专科，打造差异化优势。而那些固步自封、不适应医保政策变化的机构，只能无奈出局，2024年就有众多民营医院、药店因无法承受医保核查压力而注销或破产。

尾声：医保核查、医疗反腐，从来不是一场简单的“清扫”，而是一次刮骨疗毒的革新。国家九部门的“亮剑”，第三方机构的“透视”，从业者的“自律”，共同构成了这场变革的三重维度。阵痛或许难免，但唯有如此，方能守护住“健康中国”的根基——让医疗回归治病救人的初心，而非沦为利益的角斗场。