在医疗卫生体制改革领域，北大教授李玲的名气非常大。2006年正式讨论新医改的路径和方向时，李玲就“国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展进行讲解”，重点提出了“医疗不能市场化”的观点，对新医改产生了重大影响。基于李玲“医疗不能市场化”的观点出台的以公立医院为主导、基层全面行政化以及药品集中采购、零差率、两票制等新医改政策，执行19年来出现了一系列问题，但李玲又把这些问题的原因归咎于市场化，不可思议的是，她这种倒果为因的言论竟然被广泛认可。近几年，李玲又大谈“全民免费医疗”这一更为极端的反市场化观点，并且还让很多民众为之欢呼叫好。如果按照李玲的观点，搞全民免费医疗，将拖垮整个国家，导致更大的灾难。

“全民免费医疗”的更大灾难

首先“免费医疗”就是一个非常具有欺骗性的说法，完全违背常理。世界上根本就没有什么“免费的午餐”，医疗更是如此，无论是医生这个技术人才的培养，还是药品、耗材的生产，都是有成本的，一项服务或者产品，如果前面几个环节都有成本支出，需要买单，但我们却希望最后一个环节免费，这显然是不可能的。所以，这个世界上从来就没有真正意义上的“免费医疗”这回事。

有些国家的政客，为了争取选票或者维护独裁统治，鼓吹政府买单，用“免费医疗”的说法来迎合民众并收买选票，让患者看病不花钱或者少花钱。政府买单让老百姓觉得自己占了便宜，但实际上最终的钱还是老百姓自己掏。因为任何国家的政府机构都不创造财富，只分配财富。例如，英国号称实行全民免费医疗，患者在NHS体系内看病基本不用掏钱。但英国的“免费医疗”是以巨额缴税为先决条件的。以普通收入者为例，每年需要缴纳个人收入的33.2%作为社会保障费（其中20%是医疗保险费，13.2%是养老保险费）。非英国公民，则需要缴纳移民健康服务附加费（如留学生每年776英镑‌），也就是说英国所谓的“免费医疗”和其他国家的医疗服务体系一样并不是真免费，本质上是由全民高税负支撑，而且这个税负还远高于很多国家（中国医疗保险是职工工资的12%，雇主10%，个人2%；日本的医疗保险职工工资的10%，雇主5%，个人5%；台湾健康保险的缴费比例是5.49%，个人、雇主和政府按照3:6:1的比例分摊）。

免费医疗不但不免费，而且费用还非常高，那么服务是不是很好呢？我们以李玲推崇的几个国家来分析。李玲最推崇的是英国，根据NHS早前公布的数据，有740万名患者在等待住院治疗的名单上，其中37.1万人已经等待了一年多时间。而在往往决定生死瞬间的急诊室里，2024年数据显示，全英范围内有超过5.4万患者在急诊室等待治疗的时间超过48小时，近1.9万人需等待72小时，近几年保持年均5%的增长率。患者超长时间的等待、无法公平享有医疗保健、医务人员人数长期不足、工作强度过大等问题，遭到全英国民众诟病。此外，机构臃肿和官僚主义也浪费了大量的医疗卫生经费。有学者支指出，英国、加拿大等政客兜售的“免费医疗”的背后，是高税收、隐形收费和服务萎缩，这“剥削三连”，让民众陷入“高税负-低质量-长等待”的恶性灾难循环中。

李玲提到的免费医疗国家还有朝鲜、古巴等其他国家。朝鲜和古巴的免费医疗，对于特权阶层而言，确实是令人羡慕的福利。但对于普通百姓而言，简直就是灾难。在朝鲜和古巴，一些修建得高大、卫生、整洁的公立医院实际上是仅供高级官员和高级专家享受的“特权会所”，某些时候也会对外宾开放，但普通百姓能去的医疗机构不但脏乱不堪，而且缺医少药，确实“免费”，但基本提供不了服务。以至于止痛片、布洛芬等普通药品的采购需要通过黑市以几倍、几十倍的价格购买。由于物资紧缺，朝鲜很多医疗机构还在使用啤酒瓶灌装药水给普通百姓输液，这在现代社会是不可思议的现象。李玲还说，我国是金砖五国中财力最雄厚的国家，但也是唯一一个没有实现“全民免费医疗”的国家。这一说法很有煽动性，很能吸引眼球，但仔细了解一下，其他四国的“免费医疗”堪称灾难。印度的公立医疗机构提供的医疗服务全部免费，但其服务能力和水平极差甚至是灾难，医疗服务覆盖的范围只是常见的小病和轻症，而且存在误诊率高、医疗设备简陋、管理混乱、医生水平低等严重问题，导致经济条件稍微好一点的印度人都放弃这一免费的福利，而选择收费不菲的私立医院的服务，2017年印度卫生总费用中个人支出高达73.4%。南非、俄罗斯和巴西的情况和印度类似，公立医疗机构服务能力和水平很差，能够解决的问题很少，大量民众不得不放弃公立医疗机构，自掏腰包转向私立医疗机构。

实际上，经济学界早就发现了“免费就是灾难”的铁律，无论是免费医疗还是免费住房、亦或是免费教育，概莫能外。道理何在呢？

第一，所有的“免费”并不是真的存在，都需要买单，而且最终的买单人都是普通百姓；

第二，只要免费，就一定会引发大量的浪费，进而加剧整个社会的负担，以免费医疗为例，本来没病，但稍有不舒服的大爷大妈，都会跑到医院去做不必要的检查，消耗大量的资源……上世纪人民公社大食堂，由于免费，大量群众吃一碗、倒半碗，浪费严重，最终引发了大饥荒，饿死数千万人，很多年长的人对此记忆犹新。这背后的经济学基本逻辑是，代价越低人们的需求量就越大，而免费则恰恰是放大了人们的欲望和需求，甚至激活那些原本没有的需求；

第三，只要免费，就一定会导致效率低下、服务低劣。由于免费，其服务体系必然是国有国营的，工作人员都是铁饭碗，干多干少一个样，不可能有“优胜劣汰”的市场机制；

第四，免费必然导致机构臃肿，人浮于事。为了让拿“铁饭碗”的人好好为人民服务，不要偷懒，不要敷衍塞责，必须建立一整套监管系统，对他们进行绩效考核，以优化服务，提高效率，这就需要耗费更大的一笔资金去养活庞大的行政机器。英国NHS体系中，真正用在患者身上的费用不到40%，绝大部分资金都用于维系官僚体系的运转；

第五，从根本上讲，免费服务的模式是花别人的钱办别人的事，是慷他人之慨，是自己不对自己负责的一种机制，注定既不讲成本，也不讲效果，是低效和浪费的根源所在。委内瑞拉因盛产石油而成为令人艳羡南美明珠，但在当局推行免费医疗、免费教育、免费交通等福利化政策后，现在的国民每周五都要以“抽签”的方式获取免费食物，但这也仅仅能满足最基本的生存需求，距离正常的吃饱和吃好还相差甚远。一个国家从富的流油很短时间就沦落到一贫如洗，期间没有经历战争，也没有经历洪水、地震等自然灾难，堪称“免费灾难”的代表。

新医改学英国的问题

李玲多年以来一直向国家有关部门兜售英国的“全民免费医疗”模式，但有关部门清晰的认识到英国的全民免费医疗不但不免费而且负担超重，我国的民众根本承受不起、企业也负担不起，因此，我国的新医改在大的方向性选择上，还是选择了“政府购买服务”的模式，但在最关键的医疗服务体系问题上，李玲提出的“公立医疗机构为主导”、“破除公立医疗机构的逐利机制”、“恢复公立医疗机构的公益性”、“分级诊疗”等观点都成为实施药品零差率、集中招标采购、两票制以及基层医疗机构全面行政化等一系列行政化管制的基础，这些行政化管制与我国当下的市场经济体制相悖，其结果是导致了一系列灾难。

不过，有必要补充两点。

第一，英国从二战以前的日不落帝国沦为目前的三流国家，很大的一个原因就是NHS体系，打着“公益性”的大旗不断索要财政拨款，耗费了巨大的国力和财力，拖垮了整个国家。类似的情况在希腊也出现过且导致的问题更为严重。希腊的政客为了捞取选票，拼命向民众许诺各种免费的福利，最终的结果是由于税负过重导致大量有能力创造财富的人才和企业纷纷外迁，使得本就不强的经济雪上加霜，进而引发了大量失业和国家债务危机。

第二，我国有关部门也曾学习英国的“分级诊疗”，但由于大方向搞错了，最后的结果是闹了个现代版“邯郸学步”。在早期英国NHS的体系里，无论是大的公立医院，还是小的基层医疗机构，都是公立的，由“财政供养”，医疗资源的配置实行政府“预算式配置”，建立了由国家（政府）控制并运营的医疗服务体系。但随着时间的推移，机构臃肿、效率低下、服务低劣等问题逐渐暴露出来。为了提高效率，优化服务，英国在1983-1989年对NHS进行“内部市场化”的改革，从“预算式配置”走向“竞争性购买”，建立了竞争性的医师自由执业制度和以私立诊所为主的医疗机构开业制度，鼓励和推动家庭医生自主开业、自由职业，完全市场化。政府购买家庭医生的服务，不同的家庭医生展开激烈的市场竞争，其收入由患者“用脚投票”决定。“谁签约的患者越多，谁的收入就越多”。在这种市场化的激励机制下，优秀的医生竞向下沉到基层开办自己的诊所，从人才素质上看，英国家庭医生普遍接受了5年以上的精英医学教育，而且在大医院有过3-5年的全科专业的实践，没有水平和实力的医生根本就不敢出来自主执业，他们担心自己技不如人，没办法获得患者的签约。由于基层有了优秀的医生，患者自然就会优先到基层就医，分级诊疗的状态就自然而然的形成了。英国基层市场化改革的结果是家庭医生用8%的卫生经费提供了90%的基本医疗卫生服务，而行政化的公立医院耗费了92%的卫生经费却仅仅提供了10%的基本医疗卫生服务。如果不是推行了“内部市场化”的改革，英国的NHS体系早就崩溃了。

反观我们学习英国的分级诊疗：（1）基层医疗服务体系完全行政化，医生不是自由职业者，而是旱涝保收的事业单位编制，大锅饭机制养庸医养懒人；（2）基层医疗机构在行政化体系中处于最底层，准入门槛低、工资待遇低、医生水平低。在患者看来，看病就是“看医生”，基层的医生水平不行，谁还会去基层看病呢？所以强力推行分级诊疗的结果就是加剧了基层医疗服务体系的崩溃，和患者“大病小病奔三甲”，加剧了看病难和看病贵。中国医改学英国，最关键的东西不但没有学到，而且学反了。

美国完全市场化的医疗产业贡献

李玲在抨击“医疗市场化”时，经常拿美国为例，核心的依据就是美国的医药费用占到了GDP的17%甚至更高，中国学美国难以承受；再是美国还有20%民众没有医保。这里李玲实际上犯了两个严重的错误。

第一，她没有搞清楚的是，美国的医疗市场化，在经济上已经形成了一个良性循环的体系，非但不是国家的负担反而为美国创造了巨大的经济效益也为美国和全世界的健康事业做出了巨大贡献。2023年，美国医疗支出对GDP的贡献已达到4.23万亿美元，还有相当可观的税收。其次，在整个的经济结构中处于主导地位。医疗行业是美国服务消费的核心组成部分。2024年医疗与住房共同构成居民消费的“经济支出”，两项支出占比超过23%。

再次，是超强的就业贡献。医疗保健行业为美国提供了大量就业岗位，尤其在医院、生物医药研发、医疗器械制造等领域。其就业规模与信息技术、金融服务业并列美国经济支柱产业‌。最后也是最重要的一点，是技术创新促进了经济的高质量发展和民众福祉的提升。美国的医疗产业的市场化使得美国的医药行业在技术上引领全球，通过创新产品直接提升患者价值，并推动相关产业链发展。通过持续研发投入，促进了美国经济的结构性升级。而且美国的医疗机构和医药企业凭借高超的技术和优秀的产品为全世界服务，解决的都是世界上其他国家无法解决的难题，既赚全世界的钱，也为全世界人民带来福音。可以说，美国之所以能够成为世界超级强国，与其医疗卫生行业高度市场化形成的高质量发展和绝对竞争优势是分不开的。第二，美国虽然有20%民众没有医保并不是什么大问题，因为美国联邦政府主办的两个医疗保险，medicaid和medicare已经覆盖了老人、儿童和穷人等弱势群体，没有缴纳医保的绝大部分都是自认为没有必要缴纳医疗保险的身体很棒的25-35岁人群。

医疗市场化的奇迹

李玲在断定“医疗市场化必然失败”的时候，原全国政协常委、原卫生部副部长、现清华大学医院管理研究院院长黄杰夫多次提醒她去看看台湾的情况，而且多次通过媒体指出台湾以市场化为导向的医改非常成功。2016年，一项针对全球外籍人士对居住地医疗服务感受的调查显示，台湾的医疗服务不但是质量最好的，而且是价格最便宜的，排名第二的是日本。

我国台湾地区，人口仅仅只有2300万，但台湾医疗技术在国际间享有盛名，全球前200大医院中，台湾就占了14家，仅次于美国及德国，排名全球第3，也是亚洲第1。台湾用占GDP6.6%的医疗卫生支出却达到了84%的民众满意度；诺贝尔经济学奖得主克鲁德曼盛赞台湾医改堪称各国典范。这样的奇迹是如何发生的呢？其实很简单，靠的就是“把医院和医生推向市场的医改”。在1995年以前，台湾医疗服务领域和中国大陆一样，都是以公立医疗为主体，效率低下、浪费惊人、医生收回扣泛滥成灾，看病难、看病贵问题十分严重。1995年，尽管既得利益集团反复强调医疗服务的特殊性、不能市场化，不能搞竞争，但公开辩论后，台湾还是启动了以“公立和民营管理式市场竞争”为核心的医改，主要措施是三项：

（1）政府购买服务，把公立医院推向市场，让患者而不是官员决定公立医院的命运，倒逼公立医院提高质量，优化服务，降低价格；

（2）实行医生自由执业制度，把医生推向市场，让市场决定医生的薪酬待遇；

（3）实施政府只管健保支付价，不管医疗机构的药械采购价，让市场决定药械价格。

改革之前，台湾公立医院市场份额占比80%，私立医院占20%；改革后，格局完全倒过来了，台湾私立医院占70％，公立医院占30%。在激烈的市场竞争中胜出的，是医疗水平高、服务好、价格低的医疗机构。在竞争的驱动下，台湾医疗服务水平显著提高，在全球医疗前200名的知名医院里，仅有2300人口的台湾独占14家，排名世界第三，亚洲第一。

台湾把医院推向市场，为何产生如此显著的成就呢？

台湾卫生部长回答说：“你们（指不同性质的医疗机构）只要竞争下去，对人民是最好的。你们竞争会竞争什么呢，第一个当然是价格，竞争会让价钱越来越低，人民付的钱越少当然越好。其次，你们会竞争质量，服务质量越来越好，对民众越来越好，我从政府的角度来看，很多事情就很容易了。”

台湾把医生推向市场，鼓励并允许医生赚钱，患者满意度为何还超高？

台湾认为最宝贵的医疗资源是医生，好的医生不需要财政养，需要财政养的医生不会是好医生，尊重医生最好的方式就是让市场决定医生的薪酬。因此，台湾实行医生自由职业制度，符合资格的医生可以开诊所，也可以到医院上班，医生和医院的关系是契约关系，医生的服务价格是根据市场竞争确定。水平越高、对患者服务也好的医生，看的病人越多，赚钱就越多。但台湾医生水平的高低，不是政府部门的职称评定，也不是靠论文和科研，而是靠市场竞争所形成的个人品牌。具备良好个人品牌的医生，不但可以在和医院谈判时索要更高的薪酬待遇（就像球星、影星），而且可以自己开诊所、当老板。尽管台湾医生的收入是社会平均收入的5-10倍，但都是阳光收入，民众认为那是医生该赚的钱，医患关系非常融洽。

台湾把药械推向市场，允许医疗机构赚钱，台湾的药价为何远低于大陆？

台湾健保局只管药品的健保支付价，鼓励医疗机构可自行决定采购厂商和价格，压低采购成本，赚取利润。同时，健保局每隔两年会根据医疗机构的市场采购价对健保支付价进行动态调整。《健康界》的调查报告显示，同样的外资品种，台湾的健保支付价平均要比大陆中标价低50%，考虑到医院还有利润，实际采购价要远低于大陆政府部门确定的中标价。

台湾允许医院赚取药品购销差价的利润，大陆“禁止医院卖药赚钱”，为何台湾的药价反而远低于大陆呢？

道理很简单，（1）在政府只管医疗机构健保支付价、允许医院卖药赚钱的政策下，医院有主动压低药品采购价的动力，就会迫使药品供应商开展公开的价格竞争，以底价供货。这种公开的价格竞争，不但对回扣促销有釜底抽薪之效，规范了医生的用药行为，而且让政府很轻松的获知药品价格的真实信息，便于政府高效、科学、合理的动态调整医保支付价。（2）反之，政府招标定价和禁止逐利的零差率叠加在一起，必然导致药企开展“高定价、大回扣”的地下隐性竞争，药价中包含有大量的攻关招标部门和贿赂医生的巨大交易成本。

世界卫生组织（WHO）在连续多年的报告《World Health Report》中，从“医疗服务水平”，“接受医疗服务的难度”，“医药费负担公平性”等维度对世界各国的医疗体系进行了综合比较。日本因为“高品质的医疗服务”和“医疗负担的低水平程度”及“国民平均寿命高”等原因，力压欧美，多次蝉联第一位。日本人口平均预期寿命排名第一（84.6岁），但日本人均医疗费用在发达经济体中排名第19，卫生总费用占GDP的比例仅为为8.5%，以相对较低的卫生投入实现了最好的卫生绩效。在体制机制上，日本医疗是典型的市场化主导，大的医疗机构叫做“病院”，约8282家（国立322家，公立1252家，私立6708家），此外还有约10万家诊所（绝大部分为私立，极少数为公立），在日本，“医生是被患者选择的存在”，这首先意味着医生这一最宝贵的医疗服务资源不由政府配置，而是完全由市场配置。医生是自由职业者，可以自由的开诊所当老板，也可以注册到别的医疗机构，可以是全职雇员（常勤医生），也可以是兼职雇员（非常勤医生）；“被患者选择”意味着患者用脚投票，医生必须靠实力在市场竞争中生存发展，不能靠关系、靠编制生存，只能通过服务质量、水平、态度来取悦患者，否则就会没饭吃。“医生是被患者选择的存在”还让中国一直倡导但始终无法落实的一句话“一切以患者为中心”在日本成为现实。因为所有不以患者为中心的医疗机构和医生在激烈的市场竞争中就会被患者抛弃，进而关门倒闭。

日本和台湾的医疗奇迹，证明医疗市场化不但是可行的，而且是最好的，充分证明了黄洁夫的一个论断“医疗改革就是要让市场在资源配置中起到决定性作用”。

在此需要告诉李玲的是，全中国医生普遍收受药品回扣都是“医疗不能市场化”倒逼的结果。因为，没有公开的市场化，就必然有地下的市场化，这是此消彼长的结果。李玲应该为医疗腐败承担责任。

医改建议

综合上面的分析，中国医改该怎么改，答案其实已经十分清晰。主要是三大任务：

首先是在药品供应体系方面，立即取消政府集中招标采购、带量采购、阳光采购等各种旗号下的政府定价行为，取消零差率、两票制等违反破坏市场规则的不当管制，把确定药品采购价的权力归还给医疗机构这个真正的采购主体，并建立降低药品采购成本收益归医疗机构的正当激励机制，实施政府只管药品医保支付价并动态调整的政策，激励医疗机构主动压低采购价格，迫使药企开展正常的价格、质量和服务的竞争。如此一来，医疗机构的药品采购价格就会以底价购进。底价购进，自然就不会有回扣的空间，没有回扣的刺激，就不会有药物滥用以及由此激发的医患冲突。而且，药企之间充分的价格竞争，有利于政府发现药品价格的真实信息，进而科学合理的对药品医保支付价格进行动态调整。

第二，实现医生自由职业，取消所有医生的事业编制，推动医生从“单位人”向“社会人”的转变，鼓励医生以私人诊所、受雇于医疗机构、合伙经办医疗机构等各种方式为患者提供医疗服务，政府通过医保购买服务，促进医生之间的竞争，驱动医生以高超的技术、良好的服务和高尚的医德竞争患者。

第三，变计划经济中的“分级诊疗体系”成市场经济下的“分级诊疗体系”。主要的做法就是取消所有医疗机构的行政级别，鼓励大医生到基层行医，推动现有基层医疗机构的私有化，医生的收入不靠财政拨款而由“患者用脚投票”决定，促进医生队伍的优胜劣汰，把医疗机构中滥竽充数的各种关系户都淘汰掉，让优秀的医生不但愿意留在基层，主动靠近患者服务，不但可以得到体面的收入和行医的尊严，而且吸引患者就近就医，进而形成市场经济下的“分级诊疗体系”。