5月23日，国家医保局发布了第一批智能监管“两库”规则和知识点，医院用药全面进入数字化监管时代，首批受影响药品名单已经出炉。

公告显示，作为第一批落地规则包括5大类，受影响包括药品和医疗服务，其中药品主要是性别区分使用、儿童专用药和仅限儿童专用。虽然只有这两个简单规则，但受影响的药品数量已经颇为巨大，其中，和药品性别区分使用相关的药品有6472个药品，儿童专用药4370个、仅限于儿童使用的药品数量为28个。

表面上，医保部门发布的规则并不复杂，但从受影响药品数量总数来看，已经达到了10870个药品，受影响药品数量已经十分惊人。

而这还只是开始。

药脉通副总王鹏表示，这只是政策落地的第一步，未来还将会有更多药品受到政策影响。此前不少医院虽然也有智能监控、智能提醒，但整体来说对市场影响不大。但医保规则直接影响医院，医保罚款对医院来说是很痛苦的事情，乱用药将会得到极大遏制。

这实际上对药品推广提出了两个要求，一是药企推广必须符合医学、符合临床，要更规范地根据产品说明书等进行推广，因为不合规的使用都面临提醒，迫使医生改变自己的处方；其次，市场改变要求药企在推广的时候必须注重效率。以往靠费用推广，大家都会有特别好的“枪手”医生，靠费用推动的销量很高，但现在当处方回归临床、回归医学后，枪手医生只会越来越少，那么，药企要推动市场，只能通过效率提升，通过覆盖更多医生，改变医生观念，让医生知道如何筛选患者、找到患者，这样才能够真正获得市场。

4月25日，国家医保局下发《关于开展智能监管改革试点的通知》，通知表示，推动国家医保局的“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生，减少在事中审核、飞行检查等事中事后监管工作中发现的问题，使“两库”公开、智能监管成为定点医药机构主动合规的有效途径。

所谓的两库指的是知识库和规则库，其中，“知识库”指的是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合，是判断医疗服务行为是否合法合规合理的主要客观依据。“规则库”是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合，对监管对象是否存在或疑似违法违规行为起到筛查和提示作用。

国家医保局要求将这些规则直接接入到医院的HIS等处方系统中，而一旦全面介入医院后，一旦医生处方违规，有涉嫌骗保，有被医保追责的风险时，医生处方时能自动收到提醒。

实际上，这种智能监管系统出现并非始自今日。现在智能监管系统化，之所以前所未有的被关注起来，核心原因就是，以前智能监管系统更多的是医院自主行为，为了满足国家要求合理用药等方面的要求，医院执行动力不足，但现在，医院绝对有足够强的执行动力，原因只有一个，那就是不符合要求，医保会真罚钱。

2022年，《健康报》曾经以北京友谊医院为例，介绍了医院对医保罚款经验总结，该文表示，在总结医保罚款原因后，他们发现和药品相关的主要包括超医保目录限制用药、超医保支付范围、违反物价收费规定计费、超说明书用药是造成医保拒付的主要原因。最终确定了对32项重点药品建立医保智能化审核规则。

从上面案例可以看出，医院已经开始主动建立自己的知识库和规则库，并且确定了重点监管目标，现在医保部门主动将规则“喂给”了医院，帮助医院提前做好风险规避，医院落地执行的动力肯定更强。