1/商业健康保险创新药品目录即将出台

6月9日，中办、国办发出《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》，《意见》在推进优质医疗卫生资源共享中指出，完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。

这一政策信号旨在通过完善药品目录调整机制，满足日益增长的多层次、多样化用药保障需求。这意味着我国用药保障体系正式进入「基本医保+商保目录」的双轨时代。

去年12月14日的全国医疗保障工作上医保局明确提出,探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。

6月9日，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉人民日报记者，商保创新药目录可以系统筛选出疗效确切、性价比优异的创新药品，并以合理价格纳入保障范围。这种集中、专业的评估模式，相较于单个保险公司分散决策，提升了资源使用效率与保障效益，有望为产业、商保机构及参保群众释放"三重红利"。

面对创新药加速上市，金春林强调，创新药品目录恰好提供了一个"缓冲地带"，新药在纳入目录后，其在实际临床环境中的真实疗效与价值，可通过商保覆盖人群得到更充分的验证。这些积累的真实世界证据，将成为未来评估其是否适合，以及何时进入国家基本医保目录的重要科学依据，为新药从市场准入到医保覆盖铺设一条更稳健的路径。

然而，目录能否成功发挥预期效能，其核心在于准入机制的科学性、规范性与公信力。金春林表示，对于目录的准入管理权、药品遴选的科学标准与程序、建立评价体系等机制设计上仍然需要统一、透明、规范的实施方案。

今年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开主题讨论，积极研究商保ABCDE药品目录体系，成立专项工作组。

2/构建矩阵式医共体推进分级诊疗

在推进优质医疗卫生资源共享方面，《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》指出要推进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，优化区域医疗中心建设模式、管理体制和运行机制。实施医疗卫生强基工程，推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉，逐步实现紧密型县域医共体建设全覆盖。

6月4日，湖南省人民政府办公厅印发《关于构建矩阵式医联体 推进分级诊疗落地见效的实施方案》的通知，明确建立紧密型医联体内购药、供药、用药、报销一体化管理制度，以紧密型医联体作为整体进行医药集采报量，由药品、医疗生产经营企业分别向医联体内各医疗卫生机构配送药品。

通知明确对四个市/区进行试点，以点带面。该通知指出，结构化布局矩阵式医联体以市州城区和县域为单位，根据人口分布、医疗资源现状等因素，在县域组建紧密型县域医共体，覆盖区域内所有常住人口。到2027年底，紧密型医联体基本实现全覆盖，基层防病治病和健康管理能力明显提升。

目前，我国已经在81个试点城市推进紧密型城市医疗集团建设，促进医疗资源上下共享。多年来，我省持续推进分级诊疗工作，基本形成了适合分级诊疗发展的医疗服务网络架构和关键性制度，全省分级诊疗体系建设取得重要的阶段性成效。但对照"国办发[2015]70 号"明确的分级诊疗制度建设目标和基本任务，仍存在一些等待解决的矛盾和瓶颈问题。

兼顾短期和长远目标，加强基层医务人才伍建设

"基层首诊"是分级诊疗制度实施的关键核心，但受医疗资源失衡及患者主客观因素等影响，这一实践尚不充分，成为了制约分级诊疗制度发展的首要环节。一是基层缺乏好医生的状况还没有根本转变。

将优质医生留在基层，是实现分级诊疗的根本保障，应要提升基层医务人才待遇，减少基层优秀医务人才流失。

突出门诊共济保障功能，推进严格的基层首诊制

进一步完善门诊共济就医定点管理，将优质基层医疗机构纳入定点范围，通过绩效考核引导大医院减少常见病接诊；二是加大报销差异化力度，从高血压、糖尿病等慢性病入手，逐步扩大基层首诊病种并降低门诊统筹起付标准；同时加强医联体内用药衔接，确保基层药品供应，提升服务吸引力。

加快紧密型医联体建设进程，充分整合利用医联体内医疗资源

医联体建设是分级诊疗体系的重要抓手。然而，当前大部分医联体管理体制及运行机制仍以松散型医联体为主，影响分级诊疗的进一步推进。

一是加快推进医联体"一个总额付费"预算管理制度。建议医保部门分险种、分支付类别等合理测算医保总额，按月划拨给医联体牵头单位，由医联体内部合理分配和调节使用，超支不补、结余留用，强化医联体控费责任。并对医联体及其成员单位进行一体化监管，推行医联体一体化信息平台建设，推进医联体内各成员单位的医保结算、医疗监管、协议管理、医保考核等工作一体化，实现基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据的标准统一。