世界上最动听的谎言，可能就是"免费"这两个字。

　　

它像一首古老的海妖之歌，在贫穷、战乱和疾病肆虐的非洲大陆上，拥有着无法抗拒的魔力。

　　

想象一下，一个政客，站在尘土飞扬的广场上，对着台下那成千上万双渴望的眼睛，振臂高呼"全民免费医疗！"

　　

那一刻，他就是神。

　　

他承诺的，不仅仅是一项政策，而是一种救赎。

　　

他告诉人们，一个孩子的命，再也不会由他爹妈口袋里那几枚破硬币来决定。

　　

天底下，还有比这更高尚、更他妈有人情味的事儿吗？

　　

没有了。

　　

可偏偏，这颗星球上，有一种力量，比人类最“高尚”的情感还要牛逼，那就是经济规律。

　　

它就像地心引力，你看不见它，但你敢从楼上往下跳，它就一定会让你粉身碎骨。

　　

政客再许诺你，人人可以飞上天，但地心引力还是会告诉你，飞不了！

　　

经济学的第一课，也是最残酷的一课，就是：天下没有免费的午餐。

　　

所谓"免费"，从来不代表成本消失了，它只代表有人替你付了钱，而且付钱的方式，往往比你自己掏钱还要糟糕。

　　

这剂用"善意"当糖衣的药丸，吞下去的时候是甜的，可它在身体里引发的连锁反应，搞不好比病本身还要命。

　　

几十年了，非洲这片巨大的试验田，有无数国家，满怀着革命激情，一头扎进这场"免费医疗"的伟大实验。

　　

结果呢？结果写满了理想的幻灭，资源的胡乱分配，和一个个普通人无声的悲剧。

　　

这是一个关于"好心能办多大的坏事"的经典恐怖故事。

　　

我们一个一个来看。先看卢旺达，没错，就是那个从种族灭绝的血泊里爬起来的国家。

　　

在强人总统卡加梅的铁腕之下，卢旺达的医疗改革，刚开始确实搞出了一些让全世界都竖大拇指的数据。

　　

他们搞了一套叫"共同健康保险"的东西，说白了，就是一个带有强制性的小区医保。

　　

每个人每年交点小钱，可能也就一顿饭的钱，然后去公立医院看病，就能报销掉绝大部分。

　　

从数据上来看，很漂亮。

　　

婴儿死亡率哗哗地往下掉，从1994年种族灭绝时期的极高水平，下降到2024年的21.68‰，人均寿命，从大屠杀后不到30岁的惨状，一路飙到现在60多岁。

　　

更具体的数据显示，联合国机构统计，卢旺达5岁以下儿童死亡率从1994年的约341‰下降到2021年的约40‰，70%的降幅让世界震惊。

　　

政府拍着胸脯说，我们的医保覆盖率超过90%！

　　

于是乎，卢旺达成了世界卫生组织的宠儿，各种国际发展论坛上的明星，"卢旺达模式"被打包成精美的PPT，向全世界，尤其是它的非洲兄弟们，大力推销。

　　

听起来，是不是特别完美？

　　

但你要是真掀开那张光鲜亮丽的成绩单，凑近了闻一闻，就能闻到一股不对劲的味道。

　　

这套系统能转起来，靠的根本不是那点可怜的保费，而是每年像潮水一样涌进来的国际援助。

　　

欧美国家那些慈善家和纳税人的善款，像一根巨大的输血管，源源不断地给卢旺达的医疗体系供血，才勉强堵上了那个巨大的窟窿。

　　

这就是"卢旺达奇迹"的真相：它不是自己站起来的，而是被一帮有钱的干爹扶着的。

　　

所有这些看似进步的数字都建立在一个极其脆弱的基础上：国际援助。卢旺达的医疗改革得益于强大的国际社会援助，这种援助包括资金、技术和人员支持。

　　

但问题是，这种输血式的援助能持续多久？

　　

当国际形势发生变化，当援助国自身出现问题，当优先级发生调整，这些看似成功的"免费医疗"制度会瞬间崩塌。它们从来没有建立起自我造血的能力，就像一个永远需要输液维持生命的病人，看起来活着，实际上随时可能死亡。

　　

但即使如此，在这种模式下，卢旺达的免费医疗，在中国人看来，也是一场灾难。

　　

截至2017年，卢旺达全国有48家医院，大部分都设有产妇和新生儿护理设施，分布在全部30个区。

　　

这些医院中，大部分在使用新生儿保健设备方面缺乏标准操作程序，招聘的人力资源特别是医生和护士需要接受设备使用、维护和故障排除的培训。

　　

90%的覆盖率，听着光鲜，但它代表的，可能只是你有了一个可以去排队的"资格"。

　　

你走进卢旺达乡下那些刷得雪白的卫生站，门口排着看不到头的长队。

　　

你挤进去，药房的架子上比你的脸还干净。

　　

一个医生，累得跟狗一样，一天要看一百多个病人，分到你头上的，可能就三分钟。他抬头看你一眼，问两句，刷刷开个单子，下一个！

　　

这样的看病，跟去庙里抽签有什么区别？你拿到了看病的"权利"，却根本得不到有效的"治疗"。

　　

这就是"免费"的第一个代价：当价格这个筛子被拿掉后，需求就像洪水一样涌进来，再多的资源也会被瞬间冲垮。

　　

最后，只能用最原始、最残酷的方式来分配：排队。

　　

你不用花钱，但你得花命去等。

　　

在得到欧美因为大屠杀后的大量援助后，卢旺达的免费医疗，依然是一个极低质量，大量排队，缺医少药的免费医疗。

　　

如果说卢旺达是个被精心包装、前途未卜的"优等生"，那西非的加纳，就是个更接地气、在泥潭里打滚的"普通生"。

　　

它的故事，可能更能代表大多数非洲国家的现实。

　　

2003年，加纳也搞了个雄心勃勃的国民健康保险，想终结过去那套"一手交钱，一手交货"的医疗市场规则。

　　

加纳的新制度，听起来也特别好：公民交点小钱，从治疟疾到生孩子，国家全包了。

　　

一时间，加纳成了非洲民主进步的灯塔。

　　

但数字会说话。

　　

加纳的新生儿死亡率为22.8‰，仍然远未达到联合国可持续发展目标设定的目标。更要命的是地区差异：大阿克拉地区5岁以下死亡率为47‰，而北部地区高达111‰。

　　

这种区域性的巨大差异暴露了"免费医疗"的一个致命缺陷：资源分配不均。

　　

当政府承诺"全民免费"时，它实际上无法保证每个地区都能获得同等质量的服务。

　　

尽管加纳在2008年实施了免费产妇医疗政策，并在2008年至2012年间登记了超过30万名母亲，看起来成果斐然，但可惜，经济规律从不因为你理想远大，就给你放水。

　　

这套设计精巧的制度，没玩几年就玩不下去了。

　　

免费医疗的成本由政府承担，政府从哪来的钱，从税收中来的。

　　

在搞了几年后，财政就撑不住了。

　　

政府答应给的钱，老是拖拖拉拉；老百姓交的那点保费，跟庞大的医疗开销比起来，是杯水车薪。

　　

这里还有个更加残酷的现实：加纳政府在卫生方面的支出仅占国内生产总值的约2%。你告诉我，一个只愿意拿出GDP的2%来搞医疗的政府，怎么可能提供什么质量的"免费医疗"？

　　

然后，恶性循环就开始了：政府欠医院的钱，医院欠药厂的钱，债务像雪球一样越滚越大。

　　

被欠钱的医院怎么办？只能自救。

　　

他们不敢进太多的药，免得砸手里；他们开始变着法儿地从病人身上抠钱，医保卡？哦，今天系统正好坏了，您付现金吧。

　　

或者，药品免费，但打针要收"注射费"，换药要收"纱布费"。

　　

绕了一大圈，那个旨在消灭"现金支付"的制度，最后又鬼鬼祟祟地回到了原点。加纳人手里那张医保卡，成了一张随时可能变废纸的彩票。

　　

于是加纳人表面有免费医疗，实际上，绝大部分医疗支出依然由普通人自己出钱购买。

　　

为什么加纳政府搞几年就撑不下去了呢？

　　

当你看病不用自己掏钱时，芝麻大点的毛病，你也想去医院开一堆药，反正公家的便宜不占白不占。

　　

这种对医疗资源的疯狂滥用，经济学上叫"公地悲剧"，就像一片公共草地，人人都在上面拼命放羊，最后草地变成了沙漠。

　　

与此同时，医生和医院也没了控制成本的动力。

　　

反正政府买单，他们自然倾向于开最贵的药，做最全的检查，大家一起把这个系统吃垮拉倒。

　　

一个没有价格约束，没有个人责任的系统，不管初心多好，最后都会被内部的各种人性和浪费，蛀成一个空壳。

　　

再把视线转到赞比亚，那里的剧情就更直接、更惨烈了。

　　

2006年，赞比亚总统为了赢得大选，大笔一挥，宣布农村地区看病不要钱了。这个决定，在政治上当然是满分，选票拿到手软。

　　

但在现实里，这就是一场彻头彻尾的灾难。

　　

截至2021年，赞比亚的婴儿死亡率为42.42‰，新生儿死亡率为23.28%，5岁以下死亡率为61.66‰。这些数字意味着什么？意味着即使经过了这么多年的"免费医疗"，赞比亚的儿童死亡率仍然高得吓人。

　　

更要命的是这个细节：产妇死亡率仍然高达278‰，新生儿死亡率从2014年的24‰上升到2018年的27‰。

　　

注意这个逆转：新生儿死亡率不是在下降，而是在上升！

　　

这就是"免费医疗"的魔法——表面上看起来在进步，实际上在某些关键指标上反而在倒退。

　　

2018年的调查显示，只有38.0%的妇女获得了完整的孕产妇保健连续性护理。这意味着什么？这意味着即使有了"免费医疗"，超过60%的妇女仍然无法获得完整的医疗服务。

　　

在免费医疗实施后，一夜之间，农村的诊所被挤爆了。

　　

需求像海啸一样扑来，可政府的投入呢？一分钱都没多给。

　　

结果可想而知：诊所里的药，几个星期就见了底，连最基本的阿司匹林都没了；护士和助产士，被潮水般的病人淹没，累到虚脱，根本没法干活；很多偏远的卫生站，因为没钱交水电费，干脆直接锁门关张。

　　

废除收费，本来是想让穷人看得起病，结果呢？

　　

结果是让穷人连个能看病的地方都找不到了。那个看得见的价格卷标是被撕掉了，但一个看不见、也更残酷的代价出现了：无药可医，无人可治。

　　

这剂致命的善意，直接把整个医疗体系给毒死了。

　　

经济学早就告诉世人，价格，它不光是钱，它是在传递信息、指挥生产。

　　

一盒药的价格，告诉你它有多难搞，有多稀缺。

　　

你强行把价格归零，就等于把整个市场的信号系统给砸了。

　　

官员坐在首都冬暖夏凉的办公室里，他哪里知道哪个村子最缺哪种药？而一个哪怕是象征性的收费，都能像个筛子一样，把那些真正有需要的人给筛出来。

　　

至于非洲第一人口大国尼日利亚，那里的"免费医疗"，更像是一个巨大的、充满了黑色幽默的骗局。

　　

尼日利亚的医生-患者比例为1:9083，远远超出了世界卫生组织推荐的1:600比例。这个数字有多恐怖？

　　

想象一下，一个医生要为9000多个病人服务。

　　

即使这个医生是超人，一天24小时不眠不休，每个病人也只能分到不到10秒钟的"治疗"时间。

　　

尽管需要237,000名医生，但全国只有约35,000名医生，部分原因是医疗工作者大量移居海外。

　　

这还叫医疗吗？这简直就是医学界的黑色幽默。

　　

根据可获得的数据，尼日利亚每10万人口中有38.9名医生（1:2572）和148名护士/助产士（1:677）。即使按照这个相对乐观的数据，医生的配比仍然严重不足。

　　

理论上，很多州都说给孕妇和小孩提供免费医疗。

　　

可你真去他们那些公立医院看看，感受到的只有绝望。

　　

大楼破破烂烂，病房里挤得像沙丁鱼罐头，电灯忽明忽暗。

　　

名义上是"免费"，可进了医院，从手套、针管到药品，样样都得你自己去外头买。医生护士的工资低得可怜还经常发不出来，不找你要"红包"，不把医院的药倒卖出去，他们自己都活不下去。

　　

初级保健中心基本药物的可及性仅为26%，农村保健中心的情况更糟。尼日利亚每10万人口有30个初级保健中心，每1000人有15张初级保健医院床位。

　　

这意味着什么？意味着即使你有了"免费"的医疗卡，走进医院后发现没有药，没有床位，没有设备。你拿着一张废纸，面对着一座空城。

　　

对大多数尼日利亚人来说，"免费医疗"就是个笑话，是政客竞选时喊的口号。

　　

他们真正信赖的，反而是那些遍布街头巷尾、看起来破破烂烂的私人小诊所。

　　

这些小诊所，没人给它补贴，但它起码有药，明码标价，童叟无欺。它们的存在，本身就是对那套宏伟的"免费"体系最大的嘲讽。

　　

据尼日利亚医学协会估计，尼日利亚每年因医疗旅游损失至少20亿美元，其中印度占据了超过一半的份额。

　　

当一个国家的富人都要跑到国外去看病时，你就知道这个国家的"免费医疗"是什么水平了。

　　

就连非洲最富裕的国家——南非，也没能逃脱这个魔咒。

　　

南非的问题，以一种更残酷的"医疗种族隔离"的形式表现出来。

　　

南非的医生-患者比例为0.9‰，在金砖国家中是最低的。截至2020年3月，南非公共卫生部门总共雇用了211,296名医疗工作者，包括20,926名医师、4,860名专科医生和143,288名护理从业人员。

　　

这个总数意味着2020年3月每1000人口有2.87名医疗工作者，远低于世界卫生组织推荐的每1000人口至少4.45名医疗工作者的比例。

　　

但更要命的是资源分配：约79%的医生在私营部门工作，而2013年估计医生空缺率为56%，护士空缺率为46%。

　　

一半的人口生活在农村地区，但只有3%的新合格医生在那里工作。所有的医学培训都在公共部门进行，但70%的医生进入私营部门。

　　

这就是南非"免费医疗"的荒诞现实：国家出钱培养医生，但医生毕业后立即逃到私立医院去为富人服务。

　　

截至2022年，73%的南非家庭表示他们会首先使用公共医疗服务，而25.5%的家庭表示他们会选择私人医疗。这个数字背后的含义是：绝大多数人别无选择，只能使用质量低劣的公共医疗服务，而有钱的人早就逃到私立医院去了。

　　

南非有全非洲最好的医院和医生，但它们基本都在私立系统里，服务着那一小撮能买得起昂贵保险的富人，主要是白人和新富起来的黑人。

　　

而占人口绝大多数的穷人呢，只能去那个资金短缺、管理混乱、濒临崩溃的公立系统里等死。

　　

南非的公立医疗，对穷人来说，也基本是免费的。

　　

可这种免费的代价是什么？做个手术，排队等上几年是家常便饭；医疗事故率高得吓人；病人躺在走廊上哀嚎几天没人管，是医院的日常风景。

　　

公立医院的医生，但凡有点本事的，都想方设法逃到私立医院或者国外去。

　　

结果呢？富人享受着世界一流的医疗，穷人得到的"免费医疗"，则是一种劣质的、毫无尊严的残次品。

　　

这个制度，哪里促进了公平？它只是用一道看不见的墙，把国民划成了两个物种，一个有权健康地活着，另一个只有权“免费”地死去。

　　

这些冰冷的数字背后，是一个个鲜活的生命。每一个百分点的死亡率，都代表着成千上万个家庭的破碎。

　　

每一个医生-患者比例的恶化，都意味着无数病人在痛苦中等待，在绝望中死去。

　　

更可悲的是，这种痛苦原本是可以避免的。

　　

如果这些国家一开始就建立起合理的收费制度，如果政客们不是为了选票而盲目承诺"免费午餐"，如果经济规律得到应有的尊重，那么非洲的医疗状况会好得多。

　　

回头看，非洲国家对"免费医疗"的这份执念，其实是有历史根源的。

　　

六七十年代，刚从殖民者手里独立出来，大家都憋着一股劲，想跟剥削的过去一刀两断，建立一个平等的新世界。

　　

在当时全球左翼思潮的影响下，国家大包大揽，提供从摇篮到坟墓的福利，被看成是天经地义的事。

　　

坦桑尼亚的尼雷尔，加纳的恩克鲁玛，这些国父级的人物，他们的蓝图里，全民免费医疗都是最闪亮的一块。

　　

这份初心，你没法说它不好。

　　

可惜，光有热情是办不成事的。这些新国家的家底实在太薄了，根本撑不起这么大的摊子。

　　

到了八九十年代，经济危机一来，这场美好的梦就碎了一地。世界银行和国际货币基金组织这些"债主"上门，逼着他们搞"结构性调整"，核心就是砍福利，搞收费。

　　

这一下又引发了巨大的争吵，很多人骂这是"新殖民主义"，是谋杀穷人。

　　

这场架，吵到今天也没吵完。

　　

一边说收费才能有效率，另一边说健康是人权不能卖钱。

　　

其实，他们可能都吵错了方向。问题的关键，根本就不是"收"还是"不收"，而是怎么搞出一个能活下去、能办成事的制度。

　　

说到底，我们都得从对"免费"的迷信中醒过来。

　　

善意，一旦脱离了对经济规律的敬畏，脱离了对人性的基本理解，就一定会变成一场灾难。

　　

非洲的免费医疗实验，就是一面镜子，照出了福利社会的理想有多么脆弱。

　　

它用几代人的健康甚至生命，给全世界硬生生地上了一堂经济学课。

　　

这堂课的内容其实很简单：任何能长久的东西，都必须承认资源是有限的，是不可能"免费"分配的。

　　

那首关于"免费"的海妖之歌，今天还在非洲的上空飘荡。

　　

但我想，越来越多的人开始听明白了，当一个政客向你许诺免费午餐时，你最好先翻到菜单背面，看看那里用小字写着的、真正的代价。

　　

这就是"免费"的代价——用几代人的健康和生命，换来了政客们的选票和国际社会短暂的赞誉。这笔账，怎么算都是亏本的。

　　

经济规律就像地心引力一样不可违背。

　　

你可以暂时忽视它，但它总会让你付出代价。