提示：医保飞检采取"四不两直"，突然"花落我家"，医院有"五怕"。一怕，被定为欺诈骗保；二怕，被罚款；三怕，被取消医院医保定点资格；四怕，医生扣分停开医保处方；五怕，行政刑事追责。

在医疗保障领域，医保基金是百姓的 "救命钱"，其安全运行至关重要。为了确保医保基金不被滥用、骗取，医保 "飞检" 应运而生。医保 "飞检" 采取 "四不两直" 的方式，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场 。这种检查方式极具突然性，就像一阵疾风，在医疗机构毫无防备之时迅速降临，这种突然性给医院带来了巨大的压力，没有时间去临时准备应对，一切都以最真实的状态呈现在检查人员面前。医保 "飞检" 的严格性更是让医院不敢有丝毫懈怠，大数据提前收集信息，在这样突然且严格的医保 "飞检" 之下，医院就如同置身于一场大考之中，而这场考试的结果可能会对医院产生深远的影响，也正是因此，医院往往会有 "五怕"。

第一怕：被定为欺诈骗保

（一）欺诈骗保的常见手段

在实际案例中，医疗机构欺诈骗保的手段可谓五花八门。伪造病历是较为常见的一种手段，一些医院工作人员会在病历上动手脚，篡改患者的病情描述、治疗过程和用药记录等。比如将原本普通的感冒病例篡改为需要住院治疗的严重肺炎病例，以此来骗取更多的医保报销费用 。

虚构诊疗项目也是不法医疗机构常用的骗保方式。他们会在患者的费用清单上凭空添加一些根本没有进行的检查、治疗项目，如虚假的核磁共振检查、高端理疗服务等。

串换药品则是将医保目录外的药品或低价药品，通过不正当手段换成医保目录内的高价药品进行报销。

（二）认定标准和后果

医保部门对于欺诈骗保的认定有着严格的标准。一旦发现医疗机构存在上述伪造病历、虚构诊疗项目、串换药品等行为，且这些行为是以非法占有医保基金为目的，就会被认定为欺诈骗保。同时，医保部门还会综合考虑行为的情节严重程度、涉及金额大小等因素来进行最终判定。

一旦被认定为欺诈骗保，后果极其严重。从社会影响来看，这会严重损害医保制度的公信力，让广大参保群众对医保体系的公平性和可靠性产生质疑，影响社会的和谐稳定。医保基金是全体参保人员共同的财富，被诈骗意味着真正需要医疗保障的患者可能会因为基金的减少而得不到充分的救治。从法律后果方面来说，医疗机构不仅要全额退回骗取的医保基金，还会面临高额的罚款。根据相关法律法规，罚款金额通常是骗取金额的数倍，这会给医院带来沉重的经济负担。情节严重的，医院相关负责人和直接责任人还将面临刑事指控，可能会被判处有期徒刑、拘役等刑罚，并处罚金 。

第二怕：被罚款

（一）违规行为与罚款金额

在医保飞检中，各种违规行为都对应着相应的罚款处罚，罚款金额的确定依据违规行为的性质、情节严重程度以及涉及的医保基金金额等多方面因素。

超标准收费也是常见的违规行为。在这种情况下，医院的违规行为严重扰乱了医保基金的正常使用秩序，破坏了医疗服务价格的公平性原则。

再看过度诊疗的情况，针对这些不同类型的违规行为，医保部门会按照相关法律法规和政策规定进行罚款，罚款金额从几万元到数千万元不等，对违规医院形成了有力的经济惩戒。

（二）罚款对医院运营的影响

高额罚款给医院带来的经济压力是巨大的，如同沉重的枷锁，让医院的发展步伐变得艰难。对于许多医院，尤其是一些小型医院或运营状况本就不佳的医院来说，一笔高额罚款可能直接掏空年度利润。

从医院的后续发展角度来看，罚款使得医院在设备更新、人才培养、学科建设等方面的投入受限。医疗设备的更新换代对于提高医院的诊疗水平至关重要，但由于罚款导致资金短缺，医院可能无法及时购买先进的医疗设备，这会影响医院的诊断准确性和治疗效果，进而降低医院在医疗市场中的竞争力。在人才培养方面，医院原本计划选派优秀医护人员参加国内外的专业培训课程，提升团队的整体业务水平，但因为罚款后的资金紧张，不得不取消或推迟这些培训计划，使得医护人员的专业技能提升缓慢，无法满足日益增长的患者需求。学科建设也同样受到阻碍，医院可能无法投入足够的资金开展科研项目，引进先进的医疗技术和理念，导致学科发展滞后，难以形成特色学科，吸引更多患者前来就医 。

第三怕：被取消医院医保定点资格

（一）取消资格的情形

医保定点医院一旦出现严重违规行为，就极有可能被取消医保定点资格。违规使用医保基金是最为常见的一种情形，像一些医院通过虚假申报医疗服务项目来骗取医保基金，故意编造根本没有发生的诊疗活动，然后向医保部门申请报销 。

服务质量不达标也是导致取消资格的重要因素。当医院内部管理混乱，科室之间协调不畅，患者就医流程繁琐且效率低下时，就难以提供优质的医疗服务。比如患者在挂号、缴费、就诊、检查、取药等环节多次往返，耗费大量时间和精力，严重影响就医体验。药品管理混乱同样不容忽视，包括药品储存条件不符合要求，导致药品变质、失效；药品采购渠道不正规，可能购入假药、劣药；药品账目不清，存在药品数量与账目不符等问题 。这些药品管理方面的乱象不仅威胁患者的用药安全，也反映出医院在管理上的严重漏洞。某医院就因为药品管理混乱，在医保飞检中被查出大量药品过期仍在使用，引起了社会的广泛关注，最终被取消了医保定点资格。

提供虚假医疗服务记录同样是严重的违规行为，医院为了获取更多的医保资金，故意编造虚假的医疗服务记录，包括虚构患者就诊信息、伪造检查报告、编造治疗方案等 。这种行为不仅欺骗了医保部门，也损害了患者的利益和医保制度的公平性。超范围诊疗也是不被允许的，医院超出卫生行政部门批准的诊疗科目范围开展诊疗活动，比如一些医院在没有相关资质的情况下开展高风险的手术项目，或者提供未经批准的特殊医疗服务，这对患者的健康安全构成了极大的威胁。

若医院未能严格执行国家制定的基本医疗保险相关政策，包括医药价格政策，随意抬高药品价格、诊疗服务价格，违反医保报销比例规定等，也会被取消医保定点资格。此外，医院违反与医保部门签订的服务协议内容，在规定的整改期限内没有改正或者改正不到位，医保管理部门也有权解除与其的合作关系 。还有医疗机构主动申请注销、因违反法律法规而被吊销执业许可证、连续多次中止医保协议且整改无效等情况，都可能导致医保定点资格被取消。

（二）失去定点资格的损失

失去医保定点资格对于医院来说，是一场沉重的打击，会在多个方面带来难以估量的损失。从患者来源角度看，许多患者在选择就医医院时，医保定点资格是一个重要的考量因素。一旦医院失去这个资格，患者在该医院就医将无法享受医保报销政策，这会使得大部分患者，尤其是那些对医疗费用较为敏感的普通患者，转而选择其他医保定点医院。

在经济收入方面，失去医保定点资格会让医院失去医保基金这一重要的资金来源。医保基金在医院的收入中通常占据相当大的比例，对于一些以医保患者为主的医院来说，这一比例甚至能达到 70% - 80% 。失去医保定点资格后，医院只能依靠患者的自费支付，而大多数患者难以承受高额的医疗费用，这将直接导致医院的业务收入大幅下滑。同时，医院为了重新获得医保定点资格，往往需要投入大量的人力、物力和财力进行整改，包括完善内部管理制度、规范医疗服务流程、更新医疗设备等，这进一步增加了医院的运营成本 。在这个过程中，医院可能会面临资金短缺的困境，甚至出现资金链断裂的风险，严重影响医院的正常运营和生存发展。

第四怕：医生扣分停开医保处方

（一）医生违规行为与扣分标准

在医保相关工作中，医生的每一个操作都受到严格的规范约束，一旦出现违规行为，就会面临相应的扣分处罚。过度诊疗是较为突出的违规行为，包括过度检查和过度治疗。 违规开药也是常见的违规情形。超量开药会导致患者药品浪费，同时增加医保基金的支出。比如，一些慢性病患者，医生一次给其开具远超正常使用周期的药品，若按照正常一个月的用药量，医生却开具了三个月甚至半年的药量，这种超量开药行为会根据情节轻重记 3 - 6 分 。重复开药同样不可取，有些医生在患者病情并未发生变化，仍有足够药品的情况下，再次为患者开具相同的药品，这不仅造成医疗资源的浪费，也加重了医保基金的负担，会被记 3 - 5 分。

还有一种情况是不开集采药，在国家大力推行药品集中带量采购政策，以降低患者用药负担和医保基金支出的背景下，医生若有集采药可用，却仍故意选择高价的非中选品种为患者开药，这种行为可记 1 - 3 分 。这些扣分标准的制定，旨在规范医生的诊疗行为，确保医保基金能够合理、高效地使用，维护广大参保患者的切身利益。

（二）对医生职业发展的影响

医生一旦被扣分甚至停开医保处方，对其个人职业发展的负面影响是多方面且深远的。在职称评定方面，职称是医生职业能力和专业水平的重要体现，也是医生职业晋升的关键指标。如今，医保违规扣分情况已成为职称评定的重要参考因素。许多地区在职称评审的文件中明确规定，医生在医保工作中存在违规行为并被扣分的，在一定期限内将影响其职称晋升。

从患者信任角度来看，在信息传播迅速的今天，医生的医保违规行为一旦被曝光，患者对其信任度会急剧下降。患者在就医时，往往更倾向于选择那些医德高尚、诊疗行为规范的医生。当患者得知某位医生因医保违规被处理后，会对其专业能力和职业道德产生质疑，从而不愿选择该医生为自己诊疗。

在继续教育和学术交流机会方面，医生为了提升自己的专业水平，需要不断参加各种继续教育课程和学术交流活动。然而，医保违规记录会使医生在申请这些机会时处于劣势。学术机构和行业组织在选拔参与学术交流活动的人员时，通常会对医生的综合情况进行评估，医保违规行为会被视为负面因素。这就导致医生可能会因此失去参加一些高级别的学术研讨会、专业培训课程的机会，无法及时了解行业的最新动态和前沿技术，从而影响其专业知识的更新和技能的提升，在日益激烈的医疗行业竞争中逐渐处于落后地位 。

第五怕：行政刑事追责

（一）涉及的法律法规

医保欺诈骗保行为严重威胁医保基金的安全，我国有一系列法律法规对其进行约束和制裁。《社会保险法》第八十七条明确规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格 。第八十八条指出，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款 。这为打击医保欺诈骗保行为提供了基本的法律框架和处罚依据。

《医疗保障基金使用监督管理条例》更是医保领域专门的法规，其第四十条规定，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目以及其他骗取医疗保障基金支出的行为，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格 。该条例对医保基金使用的各个环节进行了规范，详细列举了欺诈骗保行为及对应的处罚措施，增强了法规的针对性和可操作性。

此外，《刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产 。全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释指出，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为 。这使得医保欺诈骗保行为在达到一定严重程度时，会面临刑事处罚，进一步加大了对违法者的威慑力。

（二）实际案例中的追责情况

在实际案例中，行政刑事追责的情况屡见不鲜。对于医保欺诈骗保行为，法律绝不姑息，无论是行政责任还是刑事责任，违法者都必须承担相应的后果，以此来维护医保基金的安全和社会的公平正义。

规范运营才是长久之道

医保 "飞检" 下医院的 "五怕"，每一个都关乎医院的生存与发展，关乎医生的职业前途，也关乎广大患者的切身利益和医保制度的公平可持续 。欺诈骗保的定性让医院名誉扫地，面临法律严惩；高额罚款使医院经济困窘，发展受阻；失去医保定点资格如同釜底抽薪，患者流失，收入锐减；医生被扣分停开医保处方，职业发展陷入困境；行政刑事追责更是让违法者付出沉重代价。

医院应深刻认识到，规范医保基金使用、合法合规运营才是长久之道。要加强内部管理，建立健全医保管理制度和监督机制，定期开展内部自查自纠，及时发现和纠正问题 。加强对医护人员的培训，提高他们对医保政策法规的认识和理解，增强合规意识和职业道德，从源头上杜绝违规行为的发生。只有这样，医院才能在医保 "飞检" 的严格监管下稳健发展，为患者提供更加优质、安全、可靠的医疗服务，共同守护好医保基金这一百姓的 "救命钱" 。