提升：DRG/DIP付费医保整体平衡，甚至还多支付，为何到各家医院都感觉都亏损？医院管理者需要认真研究分析，你们医院DRG/DIP付费下亏损的真实原因在哪里？是医保DRG/DIP支付政策变动导致的亏损，还是医院经营管理不善导致的亏损，政策性亏损医院无法可控，但是经营性亏损医院要努力管控，才能实现医院经济高质量可持续发展，如果DRG/DIP持续亏损或亏损金额较大，医院经济可持续性面临巨大挑战。

在当前 DRG/DIP 付费改革不断推进的大背景下，众多医院面临着严峻的亏损问题，不禁引发我们的思考，医院亏损的原因究竟是什么？是 DRG/DIP 付费政策本身存在问题，还是医院自身运营管理出现了偏差？在这些亏损中，哪些是政策性亏损，哪些又是运营性亏损呢？医保不背医院亏损的锅，医院全背这个锅是否有失公允？

一、政策性亏损“十大诱因”

在 DRG/DIP 付费的大环境下，政策性亏损指的是由于医保政策因素，导致医院在运营过程中出现的亏损情况。这种亏损并非医院自身运营管理不善所致，而是受到外部医保政策的影响。医保政策的制定是为了实现医疗资源的合理分配和医保基金的可持续利用，但在实施过程中，可能会因为各种因素，给医院的经济运营带来一定的压力，从而产生政策性亏损。

1、区域医保预算总额有限性导致的亏损

医保基金支出增幅高于医保基金收入增幅，随着人口老龄化加速，就需有需求增加，导致用于DRG/DIP支付的医保基金总额有限性，进而导致政策性亏损。

2、DRG/DIP权重/分值调整导致的亏损

DRG/DIP基于历史费用法测算权重/分值，医保部门通过浮动调整权重/分值，导致权重/分值缩水，导致的政策性亏损。

3、DRG/DIP费率/点值通缩导致的亏损

DRG/DIP支付结算费率/点值通缩贬值，导致医保结算率降低，导致的直接亏损。

4、机构系数不合理导致的亏损

按照医疗服务项目支付，是通过医院级别调整服务价差，而DRG/DIP支付通过设计机构系数，实现不同级别的支付结算，把药品和耗材收入也与机构系数关联，导致医院级别越高机构系数越高结算率越高，级别越低支付系数越低结算率越低，同病不同价，加大了高级别医院的虹吸效用，导致级别越低的医院亏损越严重。

5、外转直报患者增加DRG/DIP结算率降低导致的亏损

省内直报及外转患者增加，由于DRG/DIP各地权重/分值不同，导致外转费用和直报费用偏高，虽然人数占比较少，但是挤占用了大量的区域医保基金，留下区域医保基金预算盘子缩小，导致医保结算率降低，进而造成医院的亏损增加。

6、特病单议缺乏合理评判机制

特病单议有一定的比例限制，由于医保部门主动权较大，医院议价您能力较弱，大量超比例病例不能按照项目付费，导致这些病例亏损。

7、除外支付机制不健全

除外支付机制不健全，没有明确规定哪些情况可以特殊支付，导致医院使用新技术、新药品、新耗材还没被纳入 DRG/DIP 收费标准，导致医院亏损。

8、医疗收费价格不合理导致的亏损

由于医疗收费定价不合理，医院开展许多项目不能体现劳务技术价值，DRG/DIP付费参考的这些不合理的定价测算，导致医院提供服务越多亏损越多。

9、医保结算规则“黑匣子”

医保结算规则较为复杂，涉及到多个环节和多种因素的考量，医保部门DRG/DIP“秋后算账”，医院不清楚清算规则，导致结算亏损。

10、医保飞检罚款“不可控”

医保飞检罚款“不可控”现象日益凸显，具体表现为医保飞检和各类检查活动频繁进行，几乎成为一种常态。在这种高压态势下，医院面临的罚款数额持续攀升，且呈现出难以预测和控制的趋势。这种频繁的检查与高额罚款直接导致医院的经济负担加重，经营状况受到严重影响，甚至出现了亏损状况难以控制的局面。医院在应对医保飞检和罚款的过程中，不仅耗费了大量的人力、物力和财力，还不得不压缩正常的医疗服务和资源配置，进一步加剧了医院的运营困境。

二、运营性亏损的“十大成因”

运营性亏损，是指医院由于自身内部管理不善，在日常运营过程中出现的入不敷出的经济状况。与政策性亏损不同，运营性亏损的根源在于医院内部的管理和运营环节，是可以通过优化内部管理、改进运营策略等方式来加以解决和改善的。这种亏损不仅影响医院的经济状况，还可能对医院的医疗服务质量、发展前景等产生负面影响。

1、付费机理认知模糊

.部分医院和医生对DRG/DIP的付费原理、分组逻辑以及医院结算方式理解不足，导致在实际诊疗过程中可能按照传统项目付费的习惯提供医疗服务，缺乏对病种成本的考量，导致运营性亏损。

2、病历质量不高

病历质量不高，导致DRG/DIP分组不准确，影响医保结算。部分病历信息不完整，无法准确反映患者病情和治疗过程，使得分组结果偏差，医保支付不足，增加医院亏损。 

3、绩效方案与付费模式相悖

现有的医院绩效核算体系多以项目费率或收支结余提成为激励手段，体现的多做项目和多收入才能多得，这与DRG/DIP的预付制不符，导致医院亏损。

4、大处方与不合理用药

合理用药管理不到位，基本药物和集采药品的使用占比偏低，而虚高定价药品以及辅助药品的使用比例过高，导致医疗费用增加，导致医院亏损。

5、高值耗材使用过度

医院存在高值耗材使用过多，而性价比合理的集采耗材使用较少的问题，直接导致耗材费用居高不下，导致结算率低，推动医院亏损。

6、过度检查

由于医疗风险防范和代偿收入目的，多做或多度检查，这些检查项目如果超过了该病种的平均水平，就会转化为成本，导致医院亏损。

7、住院时间过长

医院将病床使用率作为考核科室的重要指标，科室为增加收入，往往通过延长住院日来实现，增加了医院的运营成本。

8、阈值管理不当

DRG/DIP付费针对不同倍率设定了各异的结算方式，如果医院对低倍率、高倍率结算规则把握不准，阈值管理不当，就很容易在医保结算中出现亏损。病种权重和权重/分值的调整直接影响医保结算，若某一病种的权重或权重/分值下降，而医院未能及时调整治疗方案和成本控制，就可能导致亏损。

9、学科能力不足

医院学科发展不均衡是导致运营性亏损的一个重要因素。优势学科不突出，无法吸引更多的患者前来就诊，也就难以形成规模效应，提高医院的收入。而弱势学科患者少，医疗资源闲置，却仍然需要投入人力、物力进行维持，造成资源浪费和成本增加。医院不能看高权重/高分值的病种，导致收入结构单一，难以覆盖运营成本。

10、成本管控不力

成本核算滞后：多数医院缺乏精细化病种成本核算能力，在成本控制方面存在明显不足，导致DRG/DIP付费模式下亏损加剧。

三、识别亏损归因方法

1、政策性亏损的识别

权重/分值变动分析：通过对比历史数据，分析权重/分值调整对病种结算的影响，明确政策调整导致的亏损部分。 

费率/点值变动分析：通过对比历史数据，分析费率/点值调整对病种结算的影响，识别政策性亏损。 

特病单议病例筛查：统计高倍率病例（费用超DRG权重3倍）的医保结算差额。

2、运营性亏损的识别

O/E值分析（实际值/预测值）：参考誉方医管DRG/DIP分组结果，计算O/E值，分析实际费用与预测费用的偏差，找出运营性亏损原因。 

O/E>1：实际费用超预测，提示成本控制失效。

O/E<1：费用控制合理，可保持。

DRG成本盈亏核算：

公式：医疗业务盈亏 = 实际医疗收入 -（直接成本+分摊成本）。

3、四象限组合分析法

总之，医院管理者需明确：政策性亏损是“系统环境约束”，运营性亏损是“内部能力缺口”。精准区分需依赖病种成本核算（定位运营漏洞）和政策动态分析（识别外部冲击），并通过医保协商与精益管理双轨并进实现止损。长期看，DRG/DIP点值“贬值”趋势不可逆（老龄化加剧医保压力），医院必须从规模扩张转向成本效率竞争，唯有将政策博弈转化为管理促进，方能在支付改革中持续生存。