饶毅教授好，中秋节快乐！

昨日拜读您对我在"太学"频道关于"人人如何看得起病"发言的评议，受益良多。医改这道世界性难题，能在佳节之际得您如此用心点评，实在是公共讨论的一件幸事，特此致谢。

说来我们讨论的焦点，主要在于如何看待中国"大医院与社区医疗"的复杂关系。这个问题确实头绪很多，三言两语难以说透。不过在我看来，要改革当前以大医院主导资源配置的医疗体系，关键还是要回到2009年医改提出的"分级诊疗"这个方向上来。加强社区医疗、解放医生，这个大方向，我始终坚信不疑。至于我的演讲，因为是即兴发言，难免有表述不周之处，若因此引起听众误解，还望海涵。

您提醒"不能盲目模仿美国"，这话说得在理。不过我想补充一句：借鉴他国经验，重在取其所长。我们研究发达国家的医生流动模式，取的是他们"尊重专业价值、畅通人才流动"这个理，具体做法当然要符合中国国情。

从经济学资源配置的角度看，我之所以反复强调"解放医生"和"社会办医"，主要是针对当前医疗服务过度集中的中国“特色”问题。大医院的"虹吸效应"确实令人担忧，以下三方面的观察或许能说明问题：

其一，资源配置失衡的问题日益突出。2009到2019这十年间，医院卫生人员增长了96.6%，基层却只增长了32%。在基层调研时，常常看到医疗设备闲置，而大医院却总是人满为患。2022年郑州那起"40名专家集体跳槽"事件就很能说明问题——这不是普通的人才流动，而是典型的"虹吸式挖人"。一个科室的骨干集体离开，导致原医院的诊疗能力大幅下降，患者不得不转向本已拥挤的大医院。研究数据显示，三甲医院比重每增加10%，城乡医生资源配置不均衡就会扩大16%-21%，西部地区这个问题尤其明显。

其二，医疗服务效率的提升遇到瓶颈。新医改推行十余年，分级诊疗的进展如何？让我们看看数据：2011到2021年间，基层诊疗人次从38.1亿增至42.5亿，增长12%；而三级医院则从9亿猛增至22.3亿，增长148%。除非这十年国人的健康状况出现了什么大问题，否则这个数字背后反映的，恐怕是体制上的症结。实地调研发现，三甲医院七成以上的门诊患者，其实都是普通常见病。这些病症完全可以在社区解决，既方便又经济。现在这样的就诊格局，把本该有序的分级诊疗网络打乱了，基层医疗机构渐渐沦为"开药窗口"，还谈什么健康守门人？

其三，"虹吸效应"的成本最终要由医保基金来承担。虽然各国都存在过度医疗，但我们面临的是住院与门诊不分的结构性矛盾。有研究显示，这方面的浪费可能占到医保支出的12%-15%，我个人觉得这个数字还可能被低估了。当然，反过来看，这也说明医改的潜力还很大，关键要看劲往哪里使。

说到改革路径，或许见仁见智。但我认为根本还在于"解放"大医院的医生，让他们成为能够自主执业的社会力量。这不是要把医生都赶出去开诊所，而是要让这支专业队伍像活水一样，该汇聚时成深潭，该流动时润四方。现在全国2188个县推行医共体，去年双向转诊达到3656万人次，增长两成，这说明改革的方向是对的，只是需要更多时间和耐心。

我理解您对"社区医生收入推高费用"的担忧。但我们要看到，当前国内基层医生的薪酬水平远低于大医院，全科医生的收入差距尤其明显。关键是要改革"收支两条线"的补偿机制，建立以服务质量为核心的考核体系，让基层医生"留得住、有干劲"。试想，如果数百万中国医生在执业发展、收入待遇、社会保障等方面能够自主选择，"强基层"或许就是水到渠成的事。研究表明，"强基层"不仅能改善居民健康，还能降低医疗费用和个人负担。同时，"解放医生"促进社会办医，有利于形成良性竞争，从而降低整体医疗成本。

说到医疗费用控制，美国的教训确实要引以为戒——他们的医疗开支占到GDP的18%，而我们还在7%上下。但德国通过疾病基金覆盖96%人口，英国实现全民医疗，新加坡用个人账户平衡责任。在这些国家，社区医生大多是自由执业者，是居民健康的"守门人"，而不都是窝在大医院的"单位人"。这些经验告诉我们，医疗服务效率和医生自由执业并不矛盾，他们的做法值得我们认真研究。

说到底，医改既要懂天下大势，更要解中国难题。十多年的实践表明，如果不能从制度上破解"虹吸效应"，再好的政策都可能流于形式。解放医生、重构资源流动机制，绝不是要照搬西方模式，而是针对中国"集中式医疗"顽疾的对症之药。您我或许看问题的角度不同，但让老百姓看得起病、看得好病的初心是一致的。医改之路任重道远，更需学界同仁如你我之辈秉持理性、共同探索。

盼再交流。

刘国恩

2025年10月6日（中秋之夜），神户