提示：今天与同道交流，DRG/DIP医保年终清算结果出来了，对医院和科室有了基本结算结果，但是没有按照DRG/DIP病种和项目对应，财务如何做账处理？医疗项目成本和病种成本如何核算？医保清算结余的科室认为医保清算结余的收入应该给科室绩效，医保清算亏损的科室绩效怎么办？绩效如何考核才合适？困扰着领导、财务和运营绩效同道，笔者梳理归纳谈一下自己的看法。

　　

一种意见认为：不鼓励科室争取过多的DRG/DIP医保清算结余，过分追求结余，担心影响医疗质量安全，也会引发医院之间内卷，导致医保结算更加缩水。

　　

一种意见认为：鼓励科室争取过多的DRG/DIP医保清算结余，赚到一年算一年，可以增加医务人员的绩效资金来源，也有利于控费降本，医院之间的内卷虽然会降低医保DRG/DIP权重分值，同等条件下自己医院更合算。

　　

领导难点：DRG/DIP医保清算后，有的科室有医保结余有的科室有医保亏损，DRG/DIP医保清算盈亏是政策政策缺陷导致还是管理原因导致，如何区分？

　　

财务难点：会计制度收入科室有个结算差额明细科目，对医保清算结余的增加贷方，对医保清算亏损的增加借方，由于医保是下一年6月份前清算的是上年，财务记账计入当年影响科室、病种和项目成本核算质量。

　　

绩效运营难点；DRG/DIP医保清算后，绩效已经发放了，清算结余的科室如果补绩效，清算亏损的科室是不是还需要扣绩效，如果今年处理上年医保清算绩效，是不是影响到今年的绩效总量。是回调原来的绩效，还是增加单独的绩效，增加了许多烦恼。

　　

DRG/DIP医保年终清算盈亏财务处理与绩效考核设计报告

　　

一、背景与问题分析

　　

随着DRG/DIP支付方式改革的全面推进，医院医保年终清算结果对科室运营和财务核算的影响日益显著。当前，医院面临三大核心问题：

　　

1. 财务核算难题：医保清算差额跨年度记账导致成本数据失真，影响科室、病种和项目成本核算质量。

　　

2. 绩效管理矛盾：医保结余科室要求补发绩效，亏损科室要求豁免扣罚，跨年度清算导致绩效总量失控。

　　

3. 政策与管理归因争议：医保盈亏是政策缺陷导致还是管理不善？如何区分责任？

　　

二、财务处理解决方案：构建"双轨制"核算体系

　　

1. 医保清算差额的会计处理原则

　　

跨年度清算处理：根据《政府会计制度》，医保清算差额应通过"事业收入--医疗收入--结算差额"科目核算，次年清算时采用"以前年度盈余调整"科目，避免虚增当年收入或成本。

　　

财务账务处理：遵循"权责发生制"与"收支匹配"原则。财务处理的难点在于清算时间（次年）与业务发生时间（当年）不匹配。解决之道在于通过"预提"和"待清算"科目，在当年期末进行账务处理，确保各年度的收入和成本核算准确。

　　

建立"医保结算差额"科目体系：

　　

在"应收账款-医保基金"下设立明细科目，如：

　　

应收医保款-DRG/DIP预结算（根据每月预结算数据确认）

　　

应收医保款-DRG/DIP清算差额（用于归集预计的清算盈亏）

　　

期末（年末）的账务处理：

　　

步骤一：预估清算结果。由医保、运营、财务、信息等部门组成工作组，根据当年已发生的病案首页数据、权重/分值、费率/点值以及政策规则，科学合理地预估全年DRG/DIP的清算盈亏总额。这是最关键也是最难的一步，需要基于历史数据和模型进行测算。

　　

步骤二：进行账务调整。

　　

预估为净结余（医保将支付给医院）：

　　

借：应收医保款-DRG/DIP清算差额

　　

贷：医疗收入-DRG/DIP结算差额收入

　　

解读：这意味着医院有一笔"应收权利"尚未到账，同时增加了当年的收入，使收入更真实。

　　

预估为净亏损（医院需退回医保）：

　　

借：医疗收入-DRG/DIP结算差额收入（或单独设立借方科目）

　　

贷：应付医保款-DRG/DIP清算差额

　　

解读：这意味着医院确认了一笔"应付义务"，同时冲减了当年虚高的收入，使收入更稳健。

　　

次年实际清算时的账务处理：

　　

实际结算金额 > 预估金额（即结余比预想的多）：

　　

借：银行存款（实际收到金额）

　　

借：应收医保款-DRG/DIP清算差额（原预估金额）

　　

贷：应收医保款-DRG/DIP预结算（冲销全年预结算总额）

　　

贷：医疗收入-DRG/DIP结算差额收入（差额部分，计入次年收入）

　　

实际结算金额 < 预估金额（即结余比预想的少或亏损更多）：

　　

借：银行存款（实际收到金额）

　　

借：医疗收入-DRG/DIP结算差额收入（差额部分，冲减次年收入）

　　

借：应收医保款-DRG/DIP清算差额（原预估金额）

　　

贷：应收医保款-DRG/DIP预结算（冲销全年预结算总额）

　　

优点：这种方法将清算影响的大部分在业务发生当年即予以确认，保证了当年科室收益、病种成本和项目成本核算的相对准确性。次年的微小差额调整对管理决策的影响就很小了。

　　

2. 病种与项目成本联动核算

　　

项目成本追溯：通过CCHIS点值法将医疗服务项目成本分解至病种，确保成本数据可追溯、可对比。

　　

成本核算：区分"项目成本"与"病种成本"两大体系

　　

DRG/DIP支付方式下，成本核算的焦点从传统的项目成本转向了病种成本（包）。

　　

医疗项目成本核算：这是基础。必须继续深化和完善基于作业成本法（ABC）的项目成本核算，准确归集每个医疗项目（如一次CT、一次手术）的耗材、人工、设备折旧等成本。这是计算病种成本的基础数据。

　　

病种成本核算：

　　

方法：将每一个出院病人（即一个病种案例）所消耗的所有项目成本（药品、耗材、检查、检验、治疗、护理、床位等）进行叠加，再加上公摊成本（如行政管理、后勤费用）的分摊，即可得到该病例的病种成本。

　　

与医保支付对接：将核算出的病种成本与医保DRG/DIP支付标准进行对比。

　　

支付标准 > 病种成本 → 该病例产生"结余"

　　

支付标准 < 病种成本 → 该病例产生"亏损"

　　

管理意义：通过分析大量病例，可以找出优势病种（持续结余）、劣势病种（持续亏损），并深入分析亏损原因：是成本控制不力？是临床路径不合理？是资源浪费？还是诊断升级不足（RW/分值偏低）？

　　

三、绩效考核设计：从"规模导向"到"价值导向"

　　

1. 绩效设计原则

　　

合规性：严禁直接挂钩医保结算定额，但可将合理结余纳入绩效池。

　　

多维价值驱动：构建"医疗质量、成本控制、技术难度、患者体验"四维考核体系。

　　

动态调整：根据CMI值、三四级手术占比等指标动态调整绩效权重。

　　

质量安全是第一前提：实行质量一票否决制。但凡有因过度追求结余而引发的医疗质量、安全、投诉或编码高套等问题，结余奖励一律取消并予以处罚。

　　

区分"政策盈亏"与"管理盈亏"：政策性盈亏：某些科室（如儿科、精神科、康复科）因学科特点或政策保护（费率倾斜）天然容易结余；某些科室（如使用高新技术、昂贵耗材的）天然容易亏损。这部分盈亏不应完全归功或归咎于科室。管理性盈亏：在同类科室、同类病种中，通过优化临床路径、缩短住院日、合理使用药品耗材、提升诊疗效率而产生的结余，是科室努力的结果，应予以激励。

　　

前瞻性和稳定性：绩效方案应提前制定，让科室清楚规则。不宜事后"秋后算账"，回调上年绩效，这会严重打击士气。应将DRG/DIP考核纳入当期月度/季度绩效中，年终清算是微调和对标。

　　

2. 核心考核指标

　　

维度

　　

指标

　　

计算方法

　　

导向

　　

医疗质量

　　

低风险组死亡率

　　

低风险组死亡病例数/总病例数×100%

　　

严控质量安全红线

　　

病案首页准确率

　　

准确编码病例数/总病例数×100%

　　

确保医保支付依据可靠性

　　

成本控制

　　

药耗成本占比

　　

（药品+耗材成本）/医疗收入×100%

　　

降低不合理资源消耗

　　

费用消耗指数

　　

实际费用/标杆费用

　　

引导成本接近行业合理水平

　　

技术难度

　　

CMI值

　　

Σ（DRG组权重×病例数）/总病例数

　　

鼓励收治疑难重症

　　

三四级手术占比

　　

三四级手术例数/总手术例数×100%

　　

提升医疗服务能力

　　

运营效率

　　

平均住院日

　　

总住院天数/出院人次

　　

缩短诊疗周期，提高床位周转

　　

术前等待日

　　

手术日-确诊日

　　

优化诊疗流程

　　

3. 绩效分配机制

　　

结余处理：将医保合理结余的30%-50%纳入科室绩效池，剩余部分用于医院发展基金。

　　

亏损处理：对因政策调整导致的亏损（如点值缩水）不予扣罚；对因管理不善导致的亏损，按超支部分的10%-20%扣减绩效。

　　

跨年度清算：次年清算时，仅对当年绩效进行微调（±5%），避免大范围回调影响稳定性。

　　

4. 清算差额处理方案：

　　

结余分配：提取30-50%作为科室发展基金，剩余部分按贡献度分配

　　

亏损分担：科室承担不超过30%，剩余由医院风险基金消化

　　

时间衔接机制：

　　

建立"清算绩效准备金"（按月度绩效5-10%计提）

　　

实行"跨年度平滑调整"：当年预发80%，清算后多退少补

　　

5. 绩效考评：导向"质量、效率、效益"均衡发展

　　

绩效处理是"指挥棒"，必须极其谨慎。您的担忧非常对，简单地"补"或"扣"会带来巨大的不公平和混乱。不以单一清算结果论英雄：DRG/DIP清算是结果性指标，绩效考评应侧重过程管理和综合表现。

　　

设立"年度医保管理效益奖"：这是一项专项奖励，与月度基本绩效分开，资金来源就是医保清算产生的总结余的一部分（例如提取30%-50%作为奖励池）。

　　

如何分配：

　　

第一步：政策性调整。医院层面可以基于历史数据和学科特点，对各科室设定一个"目标结余率/亏损率"。例如，给心内科设定的目标可能是"合理亏损控制在5%以内"。

　　

第二步：计算管理贡献。将科室实际清算结果与医院设定的目标进行比较。

　　

实际结余 > 目标结余 → 超额部分视为"管理结余"，按较高比例奖励。

　　

实际结余在目标范围内 → 视为"政策结余"，按较低比例奖励或不予奖励。

　　

实际亏损 < 目标亏损 → 减亏部分视为"管理结余"，给予奖励。

　　

实际亏损 > 目标亏损 → 超出部分的亏损，分析原因，如果是管理不善，则不予奖励并可酌情处罚。

　　

第三步：综合评定。将上述经济指标与年度质量安全指标捆绑，综合评定后发放此项专项奖。

　　

四、争议问题破解：政策缺陷与管理责任的界定

　　

1. 医保盈亏归因分析框架

　　

政策性亏损：因区域预算总额控制、点值缩水等外部因素导致的亏损。

　　

判断标准：医保清算点值低于预测值10%以上，且全院同类科室普遍亏损。

　　

处理方式：豁免科室绩效扣罚，由医院承担部分损失。

　　

管理性亏损：因病案质量差、成本失控等内部因素导致的亏损。

　　

判断标准：病案入组率低于90%，或药耗成本占比超过标杆值20%。

　　

处理方式：扣减科室绩效，并纳入质量改进计划。

　　

2. 医院内卷的应对策略

　　

建立病种价值矩阵：按"盈亏状态×技术难度"划分战略病组（高技术高盈利）、潜力病组（低技术高盈利）和低效病组（低技术低盈利），引导科室聚焦战略病组。

　　

推行特例单议机制：对使用创新药、高值耗材的复杂病例，允许申请特例单议，避免"一刀切"扣罚。

　　

3. 您的具体困惑解答

　　

"清算结余的科室补不补？亏损的扣不扣？"

　　

答：不直接简单地补或扣。应将激励体现在下一年度的专项奖励和当期的过程绩效中。对于当年已发放的绩效，原则上不回溯扣减，除非发现存在编码造假、医疗质量等问题。

　　

"影响今年绩效总量怎么办？"

　　

答：年终清算专项奖的资金来源于医保结余，是增量，不应占用本来的工资总额预算。应明确这项奖励的"奖金"性质，与常规绩效分开核算，不影响科室下一年度的绩效基数。

　　

"是回调还是增加单独绩效？"

　　

答：强烈建议增加单独的专项绩效奖。回调旧账意味着否定过去，操作复杂，矛盾巨大。设立新的奖项，面向未来，导向清晰，科室更容易接受。

　　

4. 培训与沟通

　　

对医务人员开展DRG/DIP支付政策、病案编码规范、成本管控技巧培训。

　　

建立"医保政策解读日"，定期向科室通报清算规则变化。

　　

五、结论

　　

DRG/DIP医保年终清算的财务与绩效管理需以"数据精准、考核科学、责任明确"为核心，通过构建双轨制核算体系、多维价值绩效模型和归因分析框架，实现医保基金使用效率与医疗服务质量的双提升。医院应摒弃"结余至上"或"亏损免责"的极端思维，转向精细化、价值化的运营模式，最终实现患者受益、医保可控、医院发展的三方共赢。