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/01/面临欺诈骗保等行为的严峻挑战
1.基金流失巨大，违法违规面广：
据国家医疗保障局副局长黄华波表示，今年上半年，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。
2.欺诈骗保手段多样：
9月11日，国家医保局首次公布7起个人骗保典型案例，从案例中可以得知，当前骗保手段包括冒名就医、倒卖药品、开具虚假票据、重复报销等多种形式，骗保手段多样，隐蔽性强。
3.团伙作案，违法人数多：
据新华社记者公布的上海一起中医馆骗保案例，一个团伙通过虚假诊疗、套换药品等方式，在两年多时间里严某等120多名犯罪嫌疑人就骗取了超过1200万元医保基金，涉及5万余条骗保记录。
/02/全国范围开展基金监管专项整治活动
1.核心文件：
2025年9月25日，国家医疗保障局发布《关于开展医保基金管理突出问题专项整治"百日行动"的通知》，决定自今年9月25日至12月31日，在全国范围内开展为期百日的医保基金专项整治行动。本次"百日行动"重点打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金的行为，是一次全国性、高强度、多维度的集中整治。
2.截至十月底，已有多地区积极响应此次行动：
/03/推动医药行业健康发展
加强医保基金监管力度，不仅能够有效维护广大参保人的合法权益，更能推动医药行业朝着规范化、高质量的方向持续发展。
1.推动良性竞争
通过对倒卖医保回流药、零售药店"阴阳价格"等扰乱药品价格行为的严厉打击，能将依靠违规操作进行低价竞争的企业清出市场。这为合规药企创造了公平的竞争环境，促使合规药企得以凭借产品质量、研发实力与规范运营获得公平发展机会，合理的利润空间也得到保障。
2.推动行业升级
严格的基金监管行动能倒逼药企加速构建药品全流程合规与追溯体系，实现从生产、流通到终端使用的全程可控。这既从根本上保障了药品安全，也推动了行业水平的整体升级。
3.推动产业转型
此次行动通过应用大数据分析技术筛查异常处方、跨机构重复购药等风险，极大程度地推动了药品追溯系统、智能审方等技术平台的迭代。在带动医药信息化发展的同时，也促使药企为提升运营效率而积极引入新技术，进而推动了全行业的数字化转型。
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