国家卫生健康委办公厅近日正式印发了《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》（下称“指引”），为乡镇卫生院的慢性病管理服务描绘了清晰的蓝图，指明了能力提升的具体路径。

一、指引核心：从“分散”到“整合”，构建一站式服务新格局

指引强调以“强化统筹，整合功能”为基本原则。

其核心目标在于打破以往慢性病管理中可能存在的条块分割、资源分散局面。

它将基本医疗与基本公共卫生服务资源进行统筹。旨在基层提供“一站式”的功能整合型慢性病健康管理服务。

这意味着，乡镇卫生院的慢性病管理不应再是公卫科管随访、临床科室管看病的信息孤岛。

而是要通过功能整合，形成一个连续、闭环的服务链条。

二、空间再造：科学分区，优化动线，提升服务体验

指引对“空间布局”提出了明确要求。科学整合现有空间，优化功能布局与服务流程是关键。

核心是做到功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅。

这不仅是服务规范化的要求，更能直接提升居民的就医体验和满意度。

具体而言，应规划设立：

健康服务区：承担健康咨询、筛查、随访、健康知识宣传等前端服务功能。这里是居民接触慢性病管理的第一站，重在预防与早期发现。

诊疗区：提供诊断、治疗、中医药特色服务、转诊等核心医疗服务。这里是实施精准干预的主阵地。

两个区域并非物理隔离，而是通过流畅的动线设计紧密衔接，确保居民在获得筛查、诊断、治疗、随访服务时路径清晰、无缝转换。

三、 人才聚合：打造多学科协作的慢性病管理团队

慢性病管理是综合性工程，依靠单一学科的单打独斗难以胜任。

指引在“人员整合”部分明确了团队构成的方向。

整合全科医生、中医医师、公共卫生医师、药师、护士等卫生专业技术人员是基础。形成合力，发挥各自专业优势。

有条件的机构可以更进一步。吸纳社会工作者、志愿者、医生助理等人员参与。

他们能在健康教育、心理支持、服务衔接等方面发挥重要作用，延伸服务触角。

在人员能力上，指引附件列出了详细要求。

从识别高风险人群、开展筛查诊断，到制定个性化方案、实施治疗随访，再到识别急性并发症并初步处理，均需具备相应能力。

四、设备赋能：按需配置，支撑精准管理

工欲善其事，必先利其器。指引在设备配备方面，既给出了基本要求，也指明了拓展方向。

除了遵循《乡镇卫生院服务能力标准（2022版）》等基础配置外，指引附件特别列举了适用于慢性病管理的设备。

基本配置如雾化吸入装置、指脉氧仪、24小时动态血压监测设备、糖化血红蛋白检测设备、动态血糖监测仪、人体成分分析仪等。这些设备是实现精准监测和评估的基石。

拓展配置则体现了更高的追求。如动脉硬化检测仪、免散瞳眼底相机（用于糖尿病视网膜病变筛查）、峰流速仪、肺功能检测仪等。这些设备能支持更早期、更深入的并发症筛查与风险评估。

乡镇卫生院可根据自身发展阶段和服务需求，循序渐进地完善设备配置。

五、信息联通：打通数据壁垒，实现动态连续管理

“信息联通，上下协调”是指引的另一项基本原则。数智技术是提升慢性病管理效率与质量的重要引擎。

指引要求整合居民电子健康档案、诊疗数据、体检数据、基本公共卫生服务数据等。打破信息孤岛，形成完整的健康数据视图。

基层信息系统需具备信息交汇功能。能够支撑从筛查、诊断、治疗到随访的全流程健康管理服务。

具体要求包括：

实现电子健康档案向居民本人开放。

实现电子健康档案与诊疗信息的互联互通。

与紧密型医联体牵头医院建立双向转诊平台。

探索开展分布式检查、集中式诊断。

在拓展条件下，更鼓励应用人工智能辅助诊断、随访、智能预警与个性化管理。利用物联网和移动终端开展健康监测，将服务延伸至家庭。

六、服务闭环：明晰流程，做实全周期健康管理

指引通过正文和附图，详细勾勒了基层慢性病健康管理的服务内容和流程。形成了一个清晰、可操作的闭环。

1. 咨询与筛查（起点与入口）

提供健康咨询、科普、预约挂号和接收转诊。

收集居民各类健康信息（自检、筛查、外院就诊等）。

及时更新居民电子健康档案，并开展家庭成员健康风险提示。

引导居民签约家庭医生，并对签约居民实行优先分诊。

2. 诊断与治疗（核心干预）

遵循相关指南进行规范诊断与治疗。

动态监测和评估病情，进行靶器官损害和并发症筛查。

依据膳食运动指导要点，开展生活方式干预。

对超出机构能力的患者，及时启动向上转诊流程。

3. 随访与健康指导（持续管理与支撑）

提供分类分级的随访服务。

解读随访结果，指导患者定期监测健康指标。

强化患者个人健康责任，引导自我健康管理。

开展慢性病健康管理数据分析，掌握人群特点，优化服务策略。

整个流程以居民电子健康档案为纽带，串联起各个环节，确保了服务的连续性和动态性。

七、质量护航：内外兼修，实现持续改进

服务能力建设，质量是生命线。指引强调了质量管理的原则。

内部要严格执行各类慢性病防治管理指南，规范服务流程和内容。

外部要主动接受紧密型医联体牵头医院或上级医院的指导和质量控制。

建立患者满意度调查机制，收集反馈。

对照内外部评价结果，持续改进服务质量。

在拓展条件下，可探索利用人工智能辅助开展质量控制，使质量管理更加精细化、智能化。

八、实施路径：立足基本，迈向拓展

指引附件的“能力建设条件”表格，极具操作指导意义。它采用了“基本条件”与“拓展条件”两栏并列的形式。

这为发展水平不同的乡镇卫生院提供了清晰的定位和阶梯式发展的路径。

所有机构应首先确保达到“基本条件”的要求。夯实人员、设备、用药、信息化和质量管理的基础。

有条件的机构则可以对照“拓展条件”进行提升。在智能化服务、高级别筛查、人员配置优化、智慧用药管理等方面寻求突破。

例如，在服务内容上，从提供基础服务到开展智能辅助健康监测、家庭病床、远程监测等。

在人员配置上，从满足基本职称人数要求，到配备副高以上全科医师、中医师，并引入社工等多方力量。