2026诊博会上，四川明炬律师事务所高级合伙人张雪梅分享了“诊所医保合规要点”，下面一起看看诊所医保合规6大要点。

资质与范围合规

核心资质（缺一不可）

1. 机构资质：《医疗机构执业许可证》或《诊所备案凭证》、《中医诊所备案凭证》，严格按诊疗范围行医。

2. 负责人资质：必须是相关专业执业医师，并在医疗机构执业满5年，不得同时担任其他诊所的主要负责人。

主要违规行为：

• 超范围执业
• 非卫生技术人员从事诊疗
• 人证不符 / 证件过期
• 多点执业未备案

诊疗行为合规

病历与诊疗记录合规（飞检第一证据）

1. 必须“四统一”：病历、处方、治疗单、收费票据，时间、项目、人员、金额必须完全一致。

2. 病历必填项（缺一即违规）：就诊日期、主诉、现病史、查体、诊断、处置/用药/治疗、医师签名。

风险点：记录不全直接推定→无法证明真实诊疗→按骗保处理

治疗/ 理疗类服务合规（诊所重灾区）

1. 中医推拿、针灸、理疗、康复必须患者在场、实时治疗、实时记录治疗次数、时长、部位必须真实不虚构、不夸大、不打包虚增。

2. 开展中医治疗理疗项目必须填写执行记录单，包括治疗部位/方法、治疗次数/ 强度/时长、患者治疗后反应、治疗日期、操作时长等。

3. 严禁只收费不治疗、一天多次重复计费、把保健项目串换成治疗项目。

总结诊疗合规 8 条“生死线”：

1. 必须本人就诊，人证一致。

2. 必须真实诊疗，不空刷、不虚构。

3. 必须先诊疗后结算。

4. 处方、病历、治疗、收费四统一。

5. 不超量、不串药、不超适应症。

6. 不分解、不重复、不超标准收费。

7. 医师持证、在岗、本人签名。

8. 不代刷、不留卡、不挂靠资质。

风险点：违反任意一条→行政处罚→追回+罚款→中止/解除协议→涉嫌骗保

收费与结算合规

收费铁律

1. 按医保限价、挂网价等标准收费。

2. 不分解收费不重复收费。

3. 不自立项目、不超标准。

禁止行为

1. 套餐打包收费

2. 串换项目

项目合规

1. 不超诊疗科目收费（如无输液资质不得收输液费）

2. 不将保健、美容、养生串换为治疗项目

3. 仅使用医保目录内诊疗项目，不自立项目、不新增项目

以上是诊所医保合规6大要点中的资质合规、诊疗行为合规以及收费结算合规。下期会继续分享病历书写合规、药品与耗材管理合规、内部管理合规。