病历书写合规

病历在医保检查中的重要性

1. 病历在医保监管中，不是医疗文书，是法律证据

2. 病历不完整 = 可能无法证明诊疗真实发生

3. 病历不一致 =可能直接推定虚构诊疗

4. 病历缺失 /伪造 = 认定骗保的核心依据

病历合规要求

1. 必须客观、真实、准确、完整、及时

2. 书写日期、就诊日期、医师签名必须一致

3. 不得伪造、篡改、补写、代签

4. 门诊病历保存期限不少于15年

中医门诊病历书写要求

包含辨证结论、治法、方药/针灸穴位/推拿手法、疗程、禁忌、注意事项。

风险点：病历书写不完整可能判定→中医诊疗不规范→医保不予支付→涉嫌虚构服务。

诊所最常见的病历违规情形：（飞检必查）

1. 病历后补、回忆补写

2. 内容简单、缺项漏项

3. 诊断模糊、与收费项目不符

4. 无医师签名、代签、漏签

5. 治疗记录与收费次数对不上

6. 电子病历无操作日志、可随意修改

进销存管理合规

进销存管理在医保检查中的重要性

进销存记录是诊所经营销售的核心证据，也是认定骗保的核心证据。来源不明、票货不符、追溯缺失、无处方使用、串换耗材，在监管中一律推定涉嫌套取医保基金。

采购与渠道合规

1. 必须从合法药品、耗材经营企业采购，供应商资质齐全。

2. 严禁采购无证、无票、来源不明过期、假冒药耗材。

3. 发票、随货同行单、采购记录三单一致。

追溯码合规（2026飞检必查）

1. 药品扫码入库、扫码出库、扫码使用，全程可追溯。

2. 不重复使用追溯码、不伪造追溯信息。

3. 耗材逐步纳入统一追溯体系，必须按医保要求上传。

药品使用与处方合规

1. 药品凭执业医师处方使用、发放，严禁无处方发药。

2. 不超适应症、超剂量、超范围使用药品/耗材。

3. 严禁串换药品、串换耗材、以药换耗材、低价换高价。

内部管理合规

内部管理在医保检查中的重要性

内部管理混乱，必然导致诊疗、药品、收费等环节违规，最终触发医保处罚甚至刑责。

人员内控管理（最易忽视，最易踩坑）

核心要点：明确各岗位医保合规职责，杜绝“无人负责，越权操作”，实现“人岗匹配、权责对应”。

1. 设立医保合规专人（或岗位），负责日常自查、政策传达、违规整改

2. 定期开展医保合规培训，覆盖医保政策、违规后果，留存培训记录

3. 严禁“挂名执业、顶岗操作”，严禁非卫技人员从事诊疗、收费、医保结算相关工作

风险点：内部管理缺失→环节违规→推定故意骗保→从严处罚

4. 内控合规：岗位权限分级管控，合规台账自动生成，权责清晰、迎检数据一键调取