2026年4月14日，国家医保局正式宣布，在全国范围内组织开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。这是国家医保局连续第三年在全国范围推进，标志着医保基金监管正在从“外部严打”走向“内外联动”的新阶段。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，而各种骗保行为的手段日益隐蔽化、团伙化，使得基金监管面临前所未有的挑战。

据健康凯歌不完全统计，截至2025年底，医保统筹基金累计结余约4.4万亿元嘉峪关市人民政府，累计追回医保基金1387亿元。仅2025年，全国共检查定点医药机构12.47万家，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家。追回医保基金342亿元。数以百亿计的资金背后，是无数个被侵蚀的“救命钱”。

面对如此庞大的监管压力，靠医保部门“单打独斗”力度有限。2024年国家医保局首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作，多数定点医疗机构积极响应，主动退回违法违规使用的医保基金。到了2025年，自查自纠从单一机构主体扩展到医疗机构与零售药店两类主体，自查范围也从6个领域扩展到9个领域。

本次的自查自纠力度再次升级，3个新领域纳入，12个重点领域全覆盖，全国所有定点医药机构要在4月底前完成对2024年至2025年期间医保基金使用情况的全面自查。这是一场与时间赛跑、与数字较量的监管之战。

三大领域首次入局，为什么是口腔、内分泌、精神医学？

前两年的自查自纠聚焦的是“大内科”、“大外科”等传统医保消耗大户，2026年将口腔科纳入自查范围，意味着监管触角已经延伸到了漏洞频出的专科领域。

口腔科的特殊性在于诊疗项目的“高度个性化”。补牙用什么材料、拔牙怎么收费、种植牙如何定价，环节中存在大量灰色空间。在既往的监管实践中，过度治疗、重复收费、虚增诊疗项目等问题在口腔科屡见不鲜。一个简单的龋齿填充，可能被拆分成“备洞”“充填”“抛光”等多个收费项目。一颗常规拔除的智齿，可能被包装成“复杂阻生齿拔除”以收取更高费用。

国家医保局将口腔科纳入2026年自查范围，是要堵住这些被“精细化操作”吞噬的基金黑洞。通过典型问题清单的指引，各地口腔医疗机构将对照本地化问题清单，逐项排查2024至2025年期间是否存在过度诊疗、虚增项目、分解收费等违规行为。

内分泌科成为此次新增领域的另一个焦点，背后的逻辑非常深刻。内分泌疾病多为慢性病，糖尿病、甲状腺疾病等患者需要长期用药、定期监测，这种“细水长流”式的医保消耗模式，是违规行为的温床。

以糖尿病管理为例，从血糖监测到胰岛素注射，从口服降糖药到并发症筛查，内分泌科的诊疗链条长、项目多、频率高。在缺乏有效监管的情况下，过度检查、重复开药、超范围用药等违规行为极易滋生。

将内分泌科纳入自查自纠范围，是要将慢性病管理中的“隐形漏点”暴露在阳光下。通过典型问题清单的细化，各地医保部门将结合本地医保政策，对内分泌科的诊疗行为进行全面“体检”。

精神医学领域的加入，在是这轮自查中意义更为深远。长期以来，精神科诊疗因其主观性强、评估标准模糊等特点，一直是医保监管的难点。诊断依赖于医生的专业判断，治疗方案缺乏客观量化指标，治疗周期往往跨年持续。

这些特殊性使得精神医学领域成为医保基金违规使用的“高发区”。虚构诊疗记录、夸大病情严重程度、延长不必要的住院时间、重复收取心理治疗费用等行为，在缺乏有效监管的情况下难以被发现。一旦被发现，往往已经造成了较大规模的基金损失。

2026年将精神医学纳入自查范围，意味着医保监管正在突破传统“易量化”领域的局限，向“难量化”但“高消耗”的专科纵深推进。通过典型问题清单的指引，各地精神卫生机构将对照清单逐项排查，让这个长期“被遗忘的角落”首次站到了监管的聚光灯下。

2026自查自纠的时间与空间网

从清单细化到全面自查再到抽查复查实行三步走。第一步是已按节点完成的细化制定本地清单。国家医保局早已下发2026年定点医药机构违法违规使用医保基金典型问题清单，各地医保部门已在3月底前结合本地医保政策、诊疗项目规范，对问题清单进行了细化完善。这是要求各地在国家清单的基础上，结合本地医保管理的实际情况，形成更有针对性、更加全面的“本地版”问题清单。

北京市医保局早在3月23日就召开了2026年自查自纠工作部署会，明确今年自查自纠工作涵盖定点医疗机构和定点零售药店两类主体，定点医疗机构自查自纠范围覆盖12个重点领域。北京市医保局副局长马峥强调，要“认清形势，精准对标基金监管最新部署”。

第二步是正在进行的组织全面自查，这是整个自查自纠工作的“重头戏”。各地医保部门组织辖区内所有定点医药机构，对照本地化问题清单，于4月底前完成对2024年至2025年期间医保基金使用情况的全面自查，并及时追回违规使用的基金。

也就是说，全国110万家定点医药机构，无论公立私立、无论城市乡村、无论大小规模。都必须在这不到一个月的时间里完成“自我体检”。

第三步是即将启动的抽查复查。自查不是终点，从5月起，国家医保局将组织对各地自查自纠情况进行抽查复查。这一阶段堪称“高压验收”，国家医保局将通过“四不两直”方式开展飞行检查，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光。

此次自查自纠的覆盖面达到了前所未有的广度，从大医院到社区诊所，一个都不放过。从主体上看，涵盖了定点医疗机构和定点零售药店两类。从领域上看，从最初的6个领域逐步扩展到如今的12个领域。从地域上看，全国所有统筹地区、所有类型的医保基金使用主体都被纳入监管范围。

那些被“套现”“串换”“虚构”的医保基金

医保基金违法违规使用，是一个个触目惊心的真实案例。其中，“串换”是最常见的违规手法之一。

2025年，江西赣州两家药店被曝光长期存在伪造处方、将保健品串换成医保目录内药品等行为。在无真实诊疗需求的情况下，药店自行开具虚假处方。将蛋白粉、维生素等非医保保健品，通过系统录入为“复方丹参片”“阿托伐他汀”等医保药品，从而纳入基金结算。两店合计骗取医保基金27711.63元。

更为恶劣的是，郭某英是这两家药店的实际控制人。作为主要负责人，她不仅未履行内部管理职责，反而纵容甚至主导违规行为。医保部门不仅责令退回全部基金，还分别处以2倍罚款和1.1倍罚款，总计罚款超3万元，并解除医保服务协议。

2025年全国医保系统持续深化基金监管改革，聚焦定点医药机构违法违规行为，特别是针对“串换药品”“协助套现”“伪造处方”等欺诈骗保新动向，打出了一套“制度+技术+执法”的组合拳。

“串换”是小打小闹的“惯犯”，“套现”更像是明目张胆的“抢劫”。2025年4月，三亚市医保局通过大数据筛查发现异常线索。北京同仁堂海口药店有限责任公司旗下的三亚分公司与三亚新风街店，在短时间内频繁发生高价值药品（如安宫牛黄丸）的医保刷卡交易，并且交易对象多为异地参保人员。

深入调查后发现，这两家药店是与中介公司及参保人员形成“利益链条”，有组织地利用职工医保个人账户资金购买高价中药，随后将药品转卖套现，从中牟取非法利益。整个操作流程高度隐蔽，涉及金额高达330万余元。

这起案件不同于以往个体偶发的违规行为，具有“组织化”和“跨区域”特点。药店工作人员主动配合中介，甚至指导参保人如何规避身份核验，暴露出部分定点机构已沦为骗保“工具”。

“串换”和“套现”之外，“虚构”是最具欺骗性的违规手法。根本不存在的东西，被包装成真实的服务，堂而皇之地从医保基金中套取资金。

2025年，贵州六盘水市医保局根据群众举报，对六盘水市水旷医院进行现场检查。检查结果令人震惊：该院存在医生休假未在院，病程记录却有查房签名。康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算。

同年，辽宁抚顺市博爱医院被查出存在诱导、协助他人虚假就医，将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目并进行医保结算等欺诈骗保问题。在重庆潼南区，某村卫生室被发现患者未领取中药材但上传医保结算、对未实施理疗项目的参保人员虚计收费骗取医保基金等问题。

医保监管从“管机构”到“管个人”

医保基金监管的制度，也是从“摸索”到“成熟”的过程。2024年，国家医保局按照宽严相济的监管理念，首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作。这一年的核心任务是摸清基本情况、建立基本框架。

2025年，自查自纠工作迎来第一次“升级”。自查自纠的主体从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。自查范围从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

本次迭代，在既往9个领域的基础上，进一步将口腔、内分泌、精神医学3个领域纳入自查自纠范围，形成12个重点领域全覆盖。与此同时，工作推进从清单细化到全面自查再到抽查复查，每一步都有明确的节点要求和执行标准。

在自查自纠的基础上，2024年9月出台了医保支付资格管理制度。核心创新在于，将医保监管从“管机构”延伸到“管个人”，对定点医药机构相关人员实行“驾照式”记分管理。

任何一家机构的违规行为，归根结底是具体的人在操作。如果不能精准追责到个人，仅靠处罚机构，往往无法形成真正的震慑力。机构可以换法人、换管理层，但违规的个人换个地方可能继续违规。

“驾照式记分”的威慑力已经开始显现。在海南三亚的套现案中，药店主要负责人及执业药师被一次性记满12分，终止医保支付资格，并明确3年内不得在全国任何定点零售药店重新登记备案为主要负责人或执业药师。这意味着，被记满12分的人员将面临“行业禁入”，真正实现“一处失信、处处受限”。

这也标志着医保监管从“机构处罚”向“人员追责”的纵深推进。通过全国联网联动机制，被记分人员的违规记录将全国共享，让违规者无处遁形、无处可逃。

近年来，国家医保局逐步构建起以医保智能监管系统为主的事前监管和以飞行检查、药品追溯码为主的事后监管体系。

在大数据分析方面，国家医保局构建了“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，极大提高了监督检查的精度和力度。这些模型能够从海量医保结算数据中自动识别异常模式。如某家医院住院率异常偏高、某类药品结算量远超合理水平、某个医生开具处方明显偏离诊疗常规。

在药品追溯码方面，国家医保局正在全面推进“码上”严监管。随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入了新时期、新阶段。大数据时代，药品回流、串换等违法违规行为已经“无所遁形”。2025年1月1日起，这一制度全面落地，“卖药必扫码、买药请验码”已成常态。

自2025年以来，国家医保局分批次向社会公布智能监管知识库、规则库（“两库”），截至目前已发布八批智能监管“两库”规则和知识点。定点医药机构可以将“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少违法违规行为发生。

从被动应付”到“主动合规”

截至2025年6月，全国医保定点医药机构达110万家。110万家机构、数以亿计的参保人员、每年数以万亿计的医保基金支出。这样的体量，决定了基金监管不可能永远依赖“人海战术”。

2025年上半年，全国共检查定点医药机构33.5万家，被检查机构占30.5%，平均每3家就有一家被检查。这样的检查密度，意味着任何抱有侥幸心理的机构都可能随时“撞上枪口”。

从监管成果来看，2018—2025年底，全国累计追回医保基金1387亿元。这些数字背后，是无数违规行为的曝光和追责，医保基金监管的高压态势，已经变成了长期常态化运动。

2026年自查自纠工作的核心理念是“推动监管关口前移”。传统的监管模式是“事后惩处”，违规行为已经发生，基金已经被套取，然后才去查处、追回。这种模式的弊端显而易见：基金损失已成事实，追回过程耗时费力，违规者可能在被查处前已经转移阵地。

而“监管前移”是让违规行为在发生之前就被识别和阻止，让医药机构在违规念头产生时就“自我纠偏”。这正是自查自纠制度的初衷，要自己主动查发现问题主动整改、主动退钱。

“通过引导定点医药机构压实自我管理主体责任，进一步筑牢基金安全防线，提升基金使用效能，守护好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’”。这意味着，规范使用医保基金不再是医保部门的“外部要求”，更是医药机构自身的“内在责任”。

近年来的实践已经证明，多数定点医疗机构积极响应，主动退回违法违规使用的医保基金，自我管理的主动性、积极性显著提升。医疗机构意识到“早发现、早整改”比“被查到、被处罚”成本更低、风险更小时，主动合规就变成了理性选择。

如果说过去医保违规的代价主要是“罚钱”，现在违规已经从从经济处罚延伸到职业资格剥夺。

“驾照式记分”制度的落地，让每一个医生、药师、医保负责人都有了“分数余额”。记满12分的后果是：终止医保支付资格，在一定期限内不得在任何定点机构登记备案。对于以医保结算为主要收入来源的医务工作者和药店经营者而言，这无异于“行业禁入”。

与此同时，行政处罚的力度也在加大。在虚构医药服务项目的案例中，医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令机构退回基金损失，对过度诊疗等违法行为处造成医保基金损失1倍罚款，对虚构医药服务项目等行为处骗取金额2倍罚款，并暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。两条处罚线叠加，违规成本急剧上升。

此外一些涉及公职人员的严重违规行为，不仅面临行政和协议处罚，还可能触发纪律审查甚至刑事责任追究。

2026年的这场自查自纠，从6个领域到9个领域再到12个领域，从单一机构到机构与药店并重，从“宽严相济”的初探到“高压常态”的深化，医保基金监管的制度越来越完善。

对于全国110万家定点医药机构而言，一个新时代已经到来。医保基金已经变成了必须敬畏的红线，主动合规是“保生存”的底线要求。那些还在观望、试图蒙混过关的机构，面对的将是“四不两直”的飞行检查、大数据模型的精准识别、追溯码的全程追溯，以及记分制度的终身追责。

医保基金，是人民群众的“看病钱”“救命钱”。守护好这笔钱，就是守护好千千万万个家庭的健康和希望。这场监管之战，关乎医保制度的可持续运行，更关乎每一个普通人的生命尊严。