《全国医疗保障事业发展统计公报》显示，国家医保局的支出（城镇职工 + 城乡居民）由 2020 年的 2.1 万亿 / 年，增长到 2025 年的 3.0 万亿 / 年，这意味着，国家医保局六年来累计增加支出 3 万多亿元，药品流通企业压力空前、药品零售企业倒闭关店，民营医院举步维艰…… 这新增的 3 万多亿的支出，究竟投向了哪里？医药产业未来的重点是什么？

国家医保基金总收入占 GDP 的比例维持在 2.5% 左右，医保基金总支出占 GDP 的比例维持在 2.1% 左右。六年来，不论是总收入或总支出增长幅度均在 0.1%。银监会数据显示，到 2025 年商业健康保险的规模近万亿，占 GDP 比例 0.71%。医保 + 商业健康险总筹资占 GDP 比例最高时仅 3.31%，行业是否可以期待医保基金大幅增长，只能仁者见仁、智者见智。

国家统计局数据显示，中国医药产业占 GDP 比例 5.5%（全产业链口径）。据专家预测，中国大健康产业规模预计突破 20 万亿元，占 GDP 比例 10%，银发经济市场占将达 30 万亿，占 GDP 比例 15%，也许 “以健康为中心” 才是未来的增长点。

城镇职工医保从 2020 年的 12867 亿元，到 2025 年的 19103 亿元，国家医保局六年累计增加支出 2.5 万亿，可见城镇职工医保是医保基金使用的主要部分，占到全部支出的 64%。

城乡居民医保六年累计增加支出 7000 亿，近三年维持在 1 万亿左右。城乡居民医保自新农合并入后，个人缴费和国家财政补助逐年增加。2019 年城乡居民医保个人缴费 250 元 / 人 / 年，财政补助 520 元 / 人 / 年，到 2026 年个人缴费标准是 400 元 / 人 / 年，财政补助 700 元 / 人 / 年。个人缴费金额和财政补助金额增加，总筹资金额并未同步增长，说明缴费人数在减少，《全国医疗保障事业发展统计公报》显示：城乡居民医保参保人数从 2020 年的 10.17 亿人，下降到 2025 年的 9.42 亿人，说明有 7000 万的城乡居民不再参保。

统筹账户的医保基金从 2020 年的 7931 亿，提高到 2025 年的 13574 亿（接近翻了一倍），比例也从占 2020 年城镇职工医保的 62%，上升到 2025 年的 70%。国家医保局为何要把医保基金集中用于统筹账户？ 如下图所示：

统筹账户的医保基金，主要用于支付大额医疗费用，如：住院治疗费用超过起付线（门槛费）部分；特殊门诊治疗费用（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、放化疗、透析等）；异地转诊医疗费用等。

实施 “药品零差价” 后，医院的药剂科已经从利润中心变为成本中心，药剂科唯一的价值就是为医院保住资金流。如果处方全部外流了，或者医药完全分开了，医院将失去 35% 的现金收入（当年国家卫健委要求的 “医院药占比不超过 35%”）。

如果零差价是让医院 “贫血”，那么，处方外流或医药分开就是让医院 “失血”。“贫血” 只是让医院乏力，“失血” 却会使医院休克。

医院的正常运转，首先要有收入，医院药费减少，需要有其他收入来源。2018 年国家医保局成立后，转年即出台《医疗服务价格动态调整》的文件，旨在降低药品收入，增加医疗服务收入。2022 年又出台了《全国医疗服务项目技术规范》，将临床手术治疗 6012 项、临床非手术治疗 1210 项、康复理疗 314 项、中医医疗 401 项，共计 1 万多项诊断、检测、治疗、康复等医疗服务项目形成技术规范，让医院的医疗服务得到公平合理的收入。

医院的正常运转，除了要有合理的收入，还要有合理利润，才能保证医务人员正常开展医疗服务项目。国家医保局积极推动新领域、新技术、新产品、新设备等的前瞻性项目，截至 2026 年 5 月，陆续发布了 39 批医疗服务项目立项指南，第 40 批检验类指南也在征求意见中，新增覆盖包括手术机器人、远程手术、脑机接口、人工智能、质子治疗、重离子治疗等 180 余项，并制定了相应的价格体系，保证了项目的可持续发展。

文章标题问 “国家医保局六年增加支出 3 万亿，为何医药行业哀嚎一片”，通过以上数据，国家医保局六年间将这 3 万多亿大多用于医疗服务，充分发挥 “统筹账户” 的杠杆作用，结束了纵横医药行业四十年的 “以药养医” 的局面。

集采落标药品去哪儿购买？外资药品都将被国产替代？其实，慢病患者对疗效可靠的药品依从性很高，替代谈何容易？同样的价格，高端替代低端容易，低端替代高端却很难。就好像如果价格相同，进口药很容易替代国产药，反过来却很难，是同样的道理。

医生自己或家人用药，或者长期服药的慢病患者，近年都是在民营医院或民营门诊部购买（北京、上海患者已经回到等级医院购买，药品零差价也要保住客流和资金流），因为这些患者大多超过起付线（门槛费），可以不再使用个人账户基金，而使用医保统筹账户基金。从国家医保局数据显示：城镇职工慢特门诊人次从 2020 年的 2.30 亿人，增加到 2025 年的 3.22 亿人；城乡居民慢特门诊人次更是从 2021 年的 2.44 亿人，上升到 2024 年的 4.16 亿人。使用统筹账户的基金，能够让患者自费部分大幅降低，从而减少患者在服药时的经济负担。

2023年2月国家医保局发布《关于进步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，标志着在全国范围内零售药店开始使用统筹账户。据专家说门诊统筹的零售药店超过 15万家。

医保统筹账户其实是医保体系的共济基金，不属于任何个人，而是所有参保人互助共享。从保险的互助共济属性，城镇职工医保和城乡居民医保，其保障的范围应围都是 “基本”，个人账户应该被商业健康保险替代，花多少钱买药、买什么药、去哪儿买药，这是患者的个人行为。2026 年 5 月 1 日实施的 “医保定额报销”，超出部分患者个人承担，已经说明这种趋势。

2026年1月1日《全国基本医疗保险个人账户跨省通用实施方案》正式实施，医保个人账户基金全国通用，覆盖全国城镇职工医保的所有医保定点机构，国家医保局“一卡通”的十年规划终于完成，不仅有“医保卡”还有“医保码”，不仅能“一卡通”还能“一码通”。

城乡居民医保不设个人账户，2019 年国家医保局明确要求：城乡居民医保的个人（家庭）账户应于 2020 年前取消，向门诊统筹平稳过渡。

城镇职工医保才有个人账户，计入标准是本人参保缴费基数的 2% 进入个人账户，用人单位缴纳部分不计入个人账户。如果按照缴费基数 5000 计算，其 2% 划入个人账户，也就是每月个人账户划入 100 元；如果是退休人员，每个省市的标准略有差异，北京 70 岁以下，每月个人账户划入 100 元，超过 70 岁，每月划入个人账户 110 元。上海退休人员 74 岁以下，每月划入个人账户 140 元，75 岁以上每月划入 157.5 元。对于长期服药的患者，每年 2000 元的药费是不够的，必须使用统筹账户，否则就要自掏腰包了。

鉴于 2025 年《全国医疗保障事业发展统计公报》尚未出台，2025 年药店支出的 2500 亿只是预估，而且是按照六年来最高水平进行预估。

即使同样用到个人账户基金，患者买药还是多在医院、民营医院和门诊部购买，占到医保药品支出的 70-72%，2025 年达到 5778 亿元。2021 年国家医保局发布《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确表示，诊所、卫生室也可以纳入医保定点，并公布了申请标准和评选流程，这意味着，患者到基层医疗机构买药会成为常态。

零售药店从医保基金每年得到的金额在 2000 亿 - 2500 亿之间，六年来并无明显增加，医保基金支付药费部分，药店比例最高没超过 30%，远低于医疗机构的比例 70%。

零售药店目前遇到的问题，不是医院 “处方外流” 到药店的少了，而是零售药店 “处方外流” 到电商的多了，医药 B2C、O2O、即时零售都将成为传统零售药店的噩梦。

国谈集采药品降价，对患者来说，花同样的钱，买更多的药；对医保而言，花同样的钱，治疗更多的患者、覆盖更多的病种。

连续七年共 11 批集采，有报道说 “国家医保局成立 6 年来，累计为群众减负超过 7000 亿元”、有发言人说 “截至 2025 年国家组织药品集采实施 7 年来，累计节约医保基金约 4400 亿元”，医保基金节省下来的金额未见官方数据，保守估计，每年医保减少 5000 亿药品支出。

据国家医保局介绍，“集采节省下来的钱，80% 用于创新药”，2024 年的《政府工作报告》首次提及创新药，并将创新药列为积极培育的新兴产业之一，意味着将有 4000 亿支持新药研发和市场准入。随着配方颗粒零差价、中药饮片集采、个别中药饮片不再纳入医保政策的实施，医药基金又会节省出千亿资金，用于创新药物研发。

国家医保局于 2025 年 12 月7日首次发布《商业健康保险创新药品目录》，释放其统筹管理“医保+商保”双目录的强烈意愿。国家医保局 2026年5 月9日公布的 《2026 年国家基本医疗保险生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案(征求意见稿)》更加说明“以人民为中心”的理念，因为不论是基本医疗保险还是商业健康保险，都在国家医保局的服务范围，国家医保局的“医保码” 将伴随着每个人的一生。

药品在医疗市场的增长，创新药可能是唯一的品类。