7月31日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、税务总局、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局，10部门联合召开全国深化医保基金管理突出问题专项整治工作中期推进会。

会议指出，医保基金管理突出问题专项整治是党中央重大决策部署。上半年，国家医保局以“开局即决战”的态势推进工作，呈现出统筹推进更加有力、高压态势更加巩固、监管防线更加严密、综合施策更加深化、保障成效更加可及、整治合力更加凝聚的“六个更加”特点，取得阶段性成效。

下半年工作部署明确了六大重点：（1）以飞检为抓手持续严查严处；（2）以自查自纠和事前提醒促进行业自律；（3）以精细化管理推动系统治理；（4）以长效机制强化标本兼治；（5）以整治为民增进民生福祉；（6）以部门协同凝聚监管合力。

10部门选择年中召开推进会，是基于2026年作为医保监管制度建设关键年的现实考量。上半年全国医保系统累计检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回基金163.5亿元；国家飞检覆盖所有省份，检查2926家机构，查处涉嫌违法金额11.6亿元。

与此同时，药品追溯码监管体系迎来关键节点，2026年1月1日起所有医药机构实现追溯码全量采集上传，数据底座初步建成。

在此背景下，会议明确“压实责任、细化举措、强化工作落实”，释放出专项整治持续加压的明确信号。

信号一：专项整治走向常态化。会议要求“健全长效机制”，且国家医保局已印发五年行动计划，将定点零售药店列为核心监管领域。合规经营不再是应付飞检的临时任务，而是长期必修课。

信号二：多部门协同执法成常态。10部门联合覆盖行政执法、刑事司法、税务稽查等多层面，药店违规可能同时面临协议处理、行政处罚乃至刑事追责。

信号三：数据驱动监管成主导。问题线索越来越多来自追溯码、医保结算、购销流向等数据分析。数据发现异常、飞检固定证据、部门联合查处，构成监管新模式。

上半年全国累计下发追溯码疑点线索14万余条，查处机构1.1万家，追回基金1017万元，移送公安机关85人；320种重点监测易倒卖药品医保支出同比下降20%。

今年7月，国家药监局与国家医保局首次围绕追溯码开展跨部门联合检查，说明追溯码已从政策走向执法实践。

飞检进行时，精准打击已成常态

自2026年5月14日起，国家医保局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检。截至目前，国家医保局已连续发布多期典型案例通报，曝光了大量药店违法违规行为。

从已公布的案例来看，药店违法违规手段五花八门，但在大数据筛查面前几乎无处遁形。

一是追溯码重复结算。宜宾市叙州区康诺药房因药品追溯码重复扫码结算，且不能提供相关批次药品购进票据，被解除医保服务协议。宜宾同心堂药房蜀南大道连锁店同样因追溯码重复扫码且无购进票据，被解除协议。

二是串换套取医保基金。吉林省吉林市金牛大药房将“一枝笔牌莱阳梨汁”“胖大海糖”等串换为医保药品结算；福建漳州益康药房将“香菇、羊角菌”等副食品串换为医保药品；广西南宁桂和堂大药房将“丹姿沐浴露”“洗洁精”等生活用品串换为药品；安徽铜陵放心大药房将牛奶、化妆品、保暖服饰串换为医保药品结算。

三是“回流药”与数据造假。青海西宁新绿洲医药连锁祥瑞大药房被查出销售“回流药”，且为应对检查在夜间突击修改系统出库记录。新疆乌鲁木齐颐仁堂养心和大药房店长利用自身参保身份购药后加价在自家药店销售。

四是执业药师违规。宜宾天天康大药房、善仁堂六谷大药房等多家药店存在药师不在岗但销售处方药的问题。海南多家药店因执业药师未在岗销售处方药被处理。

值得注意的是，这些案例中违规金额不论大小均受到严肃处理。贵州正安县3家定点医药机构因追溯码重复结算违规，涉及金额仅199.70元，仍被中止医保结算3个月或6个月。

下半年飞检不会停，而且更精准

下半年医保飞检的节奏已经明朗。

一方面，国家飞行检查将继续推进。会议明确要求“以飞检为抓手、线索为指向，持续严查严处”。国家医保局将统筹国家飞检、省级飞检和地市交叉检查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检。

对下发线索核查结果存疑的举报投诉线索和大数据筛查疑点线索进行抽查复核，对飞检处置整改不力的进行“回头看”。

另一方面，数据驱动的精准监管将不断深化。随着追溯码全量采集上传的推进，医保部门掌握的数据越来越完整、越来越实时。

此外，事前提醒系统正在全面铺开。目前全国事前提醒系统接入率已达71%，10个省份超过90%，上半年提醒预警5562万人次、提醒金额128亿元。这意味着，很多违规行为在发生之前就可能被系统拦截。

对于零售药店而言，这场监管变革的影响远远不止飞检次数增加。

过去，一家药店是否存在违规行为，更多依赖现场检查、群众举报和案件调查。如今，一盒药的追溯码、一张采购票据、一次医保结算、一条库存数据，都可能成为监管部门发现问题的起点。

随着医保、药监、市场监管等部门数据协同不断深化，一家药店留下的每一条经营记录，都可能成为监管分析的一部分。

10部门再次部署专项整治，说明医保基金监管已经进入数据驱动、协同联动、全链条治理的新阶段。