原标题：为什么有了全民医保，大医院还是越来越挤？分级医疗不是医院自己的责任，而是政府的治理能力

作者：李伯璋，台北医学大学公共卫生学院讲座教授、成功大学医学院外科学科教授、前台湾全民健康保险署署长

引言：病人都往最好的医院去，有什么不对？

如果一个人生病，可以去家附近的诊所，也可以到地区医院、区域医院，甚至直接走进医学中心。从患者角度来看，答案似乎很简单：既然都可以去，为什么不直接选择自己认为最好的医院？这个选择完全符合人性。大型医院设备多、专科齐全、名医集中，患者当然觉得更安心。问题在于，如果几百万人都做同一个「理性选择」，结果就会变成另一种不理性：医学中心门诊拥挤、急诊塞满患者、检查等待越来越久、住院病床不足。真正复杂、危急、需要高级医疗技术的患者，反而必须和大量一般医疗需求一起排队。于是我们会看到一个很矛盾的现象：医疗资源很多，患者却仍然觉得看病困难；大型医院越来越强，整个医疗体系却不一定越来越有效率，这不是某一家医院经营不好，这是医疗体系的「交通规则」没有设计好，而这正是分级医疗真正要解决的问题。我之前在美国、日本留学的时候，能感受到他们在分级医疗所做的努力，当然、也还有需要改善的空间。

一、分级医疗的本质，不是把患者赶走

一谈到分级医疗，很容易被理解成：「小病不要去大医院。」这句话虽然简单，却把问题讲得太浅。真正的分级医疗不是限制患者选择，而是根据疾病复杂程度，把不同患者放到最适合的医疗层级。一个健康的医疗体系，应该大致形成这样的功能：基层诊所处理常见疾病、慢性病管理、预防与长期照护、地区医院承担社区医疗、一般住院、常见手术以及基层无法处理的急症、区域医院处理更复杂的专科医疗与中重症、三甲医学中心则集中资源处理急、重、难、罕疾病、复杂手术、教学研究和尖端医疗，这不是谁比较高级的问题，而是功能分工。就像航空交通一样，不是所有飞机都必须降落最大的国际机场，如果所有航班无论长短，都集中到一个机场，最先进的机场最后也一定塞住，医疗也是一样。

二、为什么患者还是会直接选择大医院？

台湾长期推动分级医疗，但成效始终有限，最核心的原因其实并不难理解：制度没有给患者足够理由改变选择。如果到基层诊所看病和直接进入医学中心，个人所承担的成本差异并不明显，而患者又认为医学中心拥有更完整的资源，他当然可能选择后者。这不是患者「不懂事」，而是制度让这个选择变得合理。我一直认为政策设计不能先制造一个诱因，然后再责怪人民按照这个诱因行动。一方面让患者几乎自由进入各种层级医疗机构；另一方面不断宣传「大家要落实分级医疗」，这本身就是制度矛盾。台湾过去推动医学中心、区域医院、地区医院与基层诊所组成垂直整合网络，希望建立转诊与合作体系；但医院可以把路修好，却无法单独决定全国人民要怎么走这条路，真正能够改变需求流向的，仍然是政府的制度设计。

三、分级医疗失败，不能都怪医学中心

大型医院塞床或急诊拥挤时，社会第一个反应往往是：为什么医院不增加病床？为什么不增加医生？为什么不加开门诊？这些问题当然可以问。但必须面对一个物理现实：任何一家医院的容量都有上限，病床不是摆一张床就可以使用，还需要医生、护理师、药师、检验人员、影像设备、手术室、感染控制以及后勤系统。一位住院患者没有出院，床位就无法立即提供给下一位患者，手术室也不可能无限增加手术量。所以，当需求持续集中到少数顶级医院时，单靠医院内部效率改善，终究会碰到天花板。我过去讨论台湾大型医学中心急诊壅塞时就提出：管理医院，不等于治理医疗。医院可以管理自己的病床和流程，却不可能决定整个社会的患者流向。政府真正应该问的是：为什么病人一直往最高层级医院集中？地区医院为什么没有被充分利用？基层医生为什么无法成为患者真正信任的第一站？转诊之后为什么容易往上走，却不容易安心往下转？这些才是系统治理的问题。

四、基层不是「比较差的医疗」，而是不同功能的医疗

分级医疗还有一个非常重要的障碍：社会对不同层级医疗机构的信任不对称。很多患者潜意识认为诊所不如医院、地区医院不如区域医院、区域医院不如医学中心。如果按照这个逻辑，当然人人都希望进入最高层级，但现实并不是这么简单。许多在基层、地区医院和区域医院服务的医生，都接受过完整的专科训练。高血压、糖尿病、一般感染、稳定慢性病以及大量常见疾病，并不需要医学中心才能处理。真正的问题在于：政府有没有让人民了解不同层级医疗的专业能力？有没有让患者知道，什么情况应该留在基层，什么情况需要向上转诊？有没有建立一个让患者相信「转下去不会被放弃」的制度？如果没有解决信任问题，分级医疗最终仍然会变成一句口号。

五、分级医疗必须让「上转」和「下转」都能顺利发生

很多医疗体系其实都会转诊，真正困难的是：向上转容易，向下转难。当基层医生发现患者可能有癌症、复杂心血管疾病或需要手术时，当然应该尽快转到高层级医院，这叫上转。但是，医学中心完成诊断、手术或稳定治疗以后，患者是不是可以回到地区医院或基层继续照护？这才是另一个关键。很多患者会想：「既然我已经到医学中心了，为什么还要回去？」如果高层级医院也没有足够诱因让稳定患者下转，就会慢慢累积越来越多本来可以在其他层级照护的患者。最后医学中心就同时承担：最复杂的医疗以及大量稳定慢性病和一般追踪，这当然会堵塞。真正成熟的分级医疗应该做到：基层有能力守住患者，需要时快速向上转，稳定后可以安心向下转，它应该是一张能够双向流动的网络，而不是一条只往大医院走的单行道。

六、没有支付制度支持，分级医疗不会自己发生

这又回到我们前两篇不断讨论的核心：支付制度会改变行为。如果基层医疗的支付不足，医生没有足够时间照顾复杂慢性病，患者当然不容易建立信任。如果地区医院承担急症、夜间和假日医疗，却得不到合理补偿，它为什么要长期维持昂贵的人力和设备？如果医学中心继续照顾稳定患者，收入并没有明显差异，它又为什么主动下转？因此，分级医疗不能只设计转诊表格，必须同时设计支付诱因。

我们真正应该问的是：基层医生把慢性病照顾好，制度有没有奖励？地区医院愿意维持夜间急诊，制度有没有合理支付？医学中心把稳定患者下转，是否会损失资源？不同层级之间合作，利益是否一致？如果答案都是「没有」，那么行政命令再多，分级医疗仍然很难成功。

七、为什么我一直主张「使用者付费」是分级医疗的重要工具？

这是一个容易产生争议的问题，我长期主张合理的部分负担。原因不是为了增加保险收入，而是因为价格也是行为讯号。如果无论患者去基层还是最高层级医院，个人成本差异都小到不足以影响行为，就不能期待患者主动改变选择。当然，真正急重症患者、重大疾病患者、经过医生转诊确实需要高层级医疗者，以及经济弱势群体，都应该充分保护。但如果没有转诊必要，患者仍然选择直接进入最高层级医院，就可以设计一个足以让人重新思考的差异化部分负担。这不是处罚患者，而是让选择反映医疗资源的稀缺性。如果实际负担差异不足以改变行为，患者自然会选择自己认为最好的大型医院；问题不在人性，而在制度诱因。社会保险不是「所有选择都免费」，社会保险真正的精神，是共同保障必要风险。

八、为什么我不赞成遇到问题就再成立一个新医疗项目？

医疗治理还有一个常见陷阱：发现大医院拥挤，就成立一个新计划。发现假日急诊拥挤，再成立一个新的轻急症中心，每个政策单独来看都可能有道理。但我常问一个更基本的问题：我们原来已经存在的医疗资源，真的用完了吗？以台湾经验为例，许多地区医院本来就在社区，有医生、护士、检验、X光，有些还有CT和住院病床。如果政府能够给予合理、稳定的支付，让它们愿意维持夜间、假日和轻急症服务，再把超出能力的患者通过快速通道转到区域医院或医学中心，这本身就是分级医疗。我过去因此提出过一个很直接的问题：成立新的轻急症中心以前，原来的地区医院到哪里去了？医疗政策不应该习惯于：有问题 → 做新计划 → 编新预算 → 试办 → 再评估。有时候真正需要的改革，反而只是：把已经存在的制度做好，把已经存在的资源用对。

九、真正的分级医疗，也是医疗韧性的基础

分级医疗还有一个经常被忽略的重要价值是韧性，如果平时所有患者都依赖少数大型医学中心，一旦发生疫情、大型灾害或其他重大事件，整个系统就非常容易超载。真正有韧性的医疗体系，平时就应该做到：诊所守住社区、地区医院处理社区常见疾病与急症、区域医院承担中重度医疗、医学中心集中处理最复杂的疾病。需要时可以迅速上转，稳定以后又可以顺利下转。这张网络在平时能够运作，危机来临时才有能力扩充。换句话说：没有真正的分级医疗，很难有真正的韧性医疗。这也是为什么我认为分级医疗不只是医保问题，它其实是一个国家医疗系统的基础建设。

十、最好的分级医疗，是让患者觉得「去哪一级都不会被牺牲」

分级医疗如果要成功，还有一个最后、但非常关键的条件是不能让患者觉得：「去基层，就是接受比较差的医疗。」如果社会形成这种印象，任何支付制度都会遭遇阻力。所以政府必须保证基本医疗质量，合理的人力配置，清楚的转诊标准，快速的上转通道，可靠的下转机制，医疗资讯能够共享。患者不需要每到一家医院都从头讲一次病史、重新做一次检查，只有这样，患者才会相信：我不是被赶离大医院，而是被放到最适合我的医疗位置，这才是分级医疗真正的人本价值。

结语：把对的病人，在对的时间，送到对的地方

分级医疗说到底，并不是一个复杂的概念，它只是在回答三个问题：谁应该在哪里接受医疗？什么时候应该向上转？什么时候可以安心回到基层？但要做到这件简单的事情，却必须同时处理支付、信任、资讯、转诊、患者选择以及医疗机构之间的利益。这就是为什么我一直认为分级医疗不是一家医院的责任，而是政府的治理能力。大型医院可以不断改善流程，基层可以不断提升能力。医生可以不断教育患者，但如果制度仍然让所有人往最高层级移动成为最合理的选择，那么拥挤就一定会持续。

真正有效的改革不是告诉患者「不要去大医院。」，而是建立一个制度，让患者自然理解：什么病在什么地方看，才是对自己最好、也对整个社会最好的选择。全民医保解决的是「有没有医疗」，分级医疗进一步解决的是：医疗资源有没有被放在最适合的位置。真正成熟的医疗体系，最终应该做到一句最简单的话：把对的病人，在对的时间，送到对的医疗层级。