11月9日，国家医保局宣布，将在官网及微信公众号开设 “医疗医保医药协同” 专栏，下设 “医保讲政策、医保讲数据、医保讲服务、医保讲案例” 四个子栏目，分类推送医保政策解读、数据分析、服务说明、典型案例等内容，供医护人员、医药行业从业者、医保领域专家学者，以及关心医保事业发展的公众学习参考。

医疗、医保、医药协同是医改重点推进方向，其中医保与医疗的协同更是舆论焦点，主张将医保、卫健部门合并的声音一直都有。

在山东省烟台市福山区十九届人大五次会议上，福山区人大代表、东厅街道社区卫生服务中心主任王雪莲提出医保局与卫健局合并管理的建议。

她指出，当前两部门分设履职，存在职能交叉、监管分散、政策衔接不畅等问题，希望打通诊疗服务、医保支付、健康管理全链条，促进医疗保障与健康服务深度融合。

对此，福山区医保局的答复是：暂不调整现有机构架构，通过建立常态化联合监管、线索双向移送、风险信息共享的协同机制，依靠机制联动补齐分设带来的衔接短板。

这份来自基层的提案与答复，也回应了网上持续已久的相关讨论。

01合并？

主张两部门合并的网友，多以新农合交由卫健系统管理阶段的顺畅实践为参照，认为当下部分医保审核规则与临床实际脱节、跨部门沟通协调成本较高，希望恢复一体化管理。

2003年到2016年‌是新农合归口卫健管理阶段，一个部门同时承担医疗服务管理、基金运行与经办职责。

基层筹资、门诊报销、慢病随访、村卫生室运营、家庭医生签约、基层网点布局统一纳入一套管理链条，政策口径一致、业务信息互通，基层医疗机构无需在两个部门之间反复对接。

尤其是制定报销政策时，管理方更熟悉基层诊疗场景，医保支付规则能够和公共卫生、医疗资源规划同步配套。在推进慢病签约、基层首诊、分级诊疗时，医保支付杠杆和服务安排一体落地，衔接环节少，落地阻力也小。群众在村卫生室、乡镇卫生院内，就能同步完成就诊、报销、健康随访，办事流程连贯又顺畅。

但这种一体化的便利，也存在固有短板：支付方和医疗供给方同属一个管理体系，缺少独立的外部制衡，基金监管的刚性容易弱化，基金超支、违规使用的风险更容易被掩盖。这也是后来新农合职能划转、单独设立医保局的核心原因。因此，评判机构合并不能只着眼于办事效率，更要考量医保基金监管的独立性能否守住。

在此背景下，国内部分县域先行开展机构合并探索，河北黄骅、浙江云和等地相继组建卫生健康与医保合一的机构，为这场争论提供了实践样本。

从河北黄骅市政府官网公开的领导分工来看，当地卫健医保局实现职能整合，由主要负责人统筹全局。而居民医保、职工医保经办业务、基金监督检查等原医保板块职责，分别由班子成员、专职人员分项负责，在统一框架下保留基金监管的专门岗位。

浙江云和县则采用 “合署办公、加挂牌子” 的模式，2024 年7 月，县医保局整体并入县卫生健康局，保留县医保局牌子，原医保人员迁入卫健办公楼统一办公。

整合后的机构保留医政医管、疾控监督、医保业务、医保基金管理中心等核心业务板块，合并原有办公室，新增基金监管与价格招采科，实现业务板块的重新梳理。

监管模式也随之优化：比如，以往分头检查，现在统筹力量开展一体化督查，一次进场同步核查医疗质量与基金合规性，既保持监管震慑，也减轻医疗机构迎检负担。

监管闭环也得到重塑。在分设时期，医保核查发现违规、作出处罚后，后续诊疗规范的整改跟踪往往存在断层。

而合并之后，医保核查线索可直接推送医政条线，由医政部门跟进督导整改，形成 “发现 — 反馈 — 整改 — 规范” 的完整闭环，推动医疗机构从被动接受处罚转向主动规范内部管理。

数据壁垒的打通，是合并带来的另一项关键变化。在分设状态下，两部门之间数据共享难度大。整合之后，业务数据互通共享。

依托数据资源，云和县建立了 “医保诊断” 工作机制，按季度形成医保专报，系统分析县域疾病谱、患者外流情况与医保资金流向。

通过数据研判，当地精准识别外流高发病种，明确重点建设方向：心血管、消化内科是实现大病不出县的主攻方向，康复、眼科则作为中医医院差异化发展的特色赛道。

数据融合的成果还体现在 “三医” 联动服务监管系统上。该系统 2025 年 6 月上线，覆盖门诊结算、住院诊疗、事后复盘全流程，实现医疗行为事前、事中、事后全链条监管。

系统打通诊疗与医保数据，改变过去医保只能看到结算结果、看不到临床过程的局限，可以实时抓取医嘱、处方、检查申请等信息，在医生开单环节同步校验预警，覆盖全县 54 家医药机构，对违规行为及时拦截，监管时效性大幅提升。

这些实践集中体现了统筹资源、协同政策的优势：减少重复检查，降低行政成本与医疗机构迎检负担，回应了基层和医院对多头监管的诉求。

对群众来说，健康档案、慢病管理、就诊、结算、异地就医等业务依托统一数据体系衔接，医保政策更贴合群众就医实际，办事环节更少，就医获得感更强；对财政而言，人员、信息系统、办公资源可以统筹集约使用，减少跨部门协调带来的额外行政开支，这也是不少支持合并的观点所看重的价值。

02风险？

合并的风险同样不容忽视，其核心隐患在于医保第三方制衡作用弱化，这也是2018 年机构改革把医保职能从原卫计委单列出来的底层考量。

医保局设立的定位，是全体参保人的代理人，以独立支付方身份约束医疗机构服务行为，依靠基金杠杆推动公立医院改革，遏制过度医疗、不合理收费，守住医保基金可持续的底线。

卫健部门的核心导向是扩充优质医疗资源、提升医疗服务质量；医保部门则重在管好有限基金，管控不合理费用增长。二者目标天然存在张力，这种张力本身就是一种监督制衡：正因为医保独立，才有刚性底气否决不合理诊疗、违规收费，落地支付方式改革、药品耗材集采降价。

一旦两部门合为一体，支付方与服务供给方归于同一管理主体，容易形成内部利益趋同，基金监管的独立性和刚性随之削弱，容易出现 “重医疗发展、轻基金管控” 的倾向，为扶持医疗机构放宽审核标准，套保、过度诊疗等问题更易隐蔽化，损害广大参保人的长远权益，这也是不少医改专家对黄骅试点的主要担忧。

其次，合并会带来内部权责梳理难题，甚至延缓改革推进节奏。医保体系偏垂直管理，基金统筹多在市、省层面，县级医保机构主要承接上级统一政策与基金规则；卫健工作则偏向属地化资源管理。

两套不同的管理逻辑、考核体系融合后，内部目标冲突难以避免：基金吃紧时，管理导向偏向控费；地方需要做强医院、提升就医吸引力时，又容易倾向放宽支付约束。

跨部门的协调矛盾，转化为部门内部的协调成本。如果分工、考核、内控机制设计不完善，容易出现责任边界模糊、互相推诿，支付改革、价格谈判等难度较高的改革任务推进放缓。

除此之外，两类业务的专业融合门槛较高。医保精算、基金监管、筹资管理、价格谈判自成一套专业体系；医疗质量管控、公共卫生、医院评审、传染病防控又是另一套专业赛道。

有网友提出全员配置五年以上主治医师的设想，现实可行性不强：临床医师熟悉诊疗规范，但大多不精通医保精算、风控、法规；医保经办人员熟稔报销规则，却难以精准把握复杂的临床指征。合并之后，如何搭建兼顾两类岗位的评价与考核体系，避免某一块业务被边缘化，是绕不开的现实挑战。

由此可见，要不要合并，并不是非此即彼的选择题，而要结合管理层级、治理基础因地制宜选择路径。从现有试点来看，机构合并更适合人口规模小、统筹层级低的县域，属于基层大部制的差异化探索，并不适合作为全国统一方案。

黄骅、云和等地的改革，是在县域场景下以机构整合换取协同效率；而市、省层面，医保基金盘子大、风险传导范围广，维持医保独立第三方监管的价值更高。这也是绝大多数地区选择 “机构分设、机制联动” 这一折中方案的原因，正如福山区医保局答复所体现的思路：不调整机构编制，依托联席会议、联合检查、线索双向移送、数据共享、领导交叉任职等机制，在保留制衡框架的基础上破解协同堵点。

长远来看，理想的治理路径未必只有“合并”一条路。真正的破局，是在保留医保独立支付监督职能的基础上，做实常态化协同机制：统一监管标准、打通健康和医保大数据、联合开展质量与基金检查、在支付改革设计阶段充分吸纳卫健和临床专家意见，把“协同”建立在权责清晰、互相制约的框架之上，而不是用机构合并消弭制衡。

医疗改革的最终目标，是兼顾三件事：医疗机构可持续发展、医保基金安全可持续、群众看病可及、负担可控。如果只追求协同而丢掉制衡，基金风险会累积；一味强调互相牵制而忽视协同，政策脱节、基层负担重的问题就持续存在。

无论是机构合并试点，还是分设下的联动机制，都要守住这个三角平衡。基层代表提出的建议，价值不在于立刻推动机构撤并，而在于提醒治理者：三医联动的堵点，需要持续用机制创新去破解，让医疗服务、健康管理、医保支付真正朝着以人民健康为中心的方向同向发力。