法国位于英国与德国之间，其经济发展和健康水平都处于世界前列。法国的医疗卫生体系经过60余年的持续改良，将德国社会医疗保险体制和英国国民卫生体制的内在机制与本国的经济水平、文化传统有机地结合起来，创立了适合法国国情的医疗卫生体系。法国医疗卫生体系因较高的公平性和效率于2003年被世界卫生组织评为全球最佳卫生系统。分析法国公立医院改革的历史和现状，借鉴其成功经验，有助于我们建设具有中国特色的医疗卫生体系。

一、法国公立医院改革历史沿革

(一)公立医院管理的萌芽期。16世纪开始，法国政府开始参与管理医院，但直到18世纪末，财政负担的医院支出还不足1%，医院的运行主要靠教会和捐赠。1851年医院获得法人地位后，政府加强了医院管理，医院管理委员会的决策需要政府批准才能执行，医院支出也占到国家预算的3%。1941年的《医院宪章》创立了医院院长职位，由中央政府任命，大体形成了现代医院的雏形。

(二)公立医院管理的发展期。1945年10月，戴高乐政府仿照德国模式建立了社会医疗保险系统，主要解决就业人口及其家属的医疗经济负担。 1958年连续颁布三道法令，改革了医疗服务提供体系，将医院分为四级六类，大区大学医院、大区医院、中心医院、基层医院(包括社区医院、农村医院和护理院);强化了中央和医院院长的权力，卫生部负责任命和考核院长，院长负责医院日常运行和财务管理，医院管理委员会决策并购和资产处理，地方市长负责审核预算。1970年颁布的法律进一步完善了医院管理体系，开展区域卫生规划，组建医院集团整合资源。地方政府对医院的控制权力逐渐下降，以便于在更大的区域内进行资源整合。

(三)公立医院管理的成熟期。1980至1990年代，法国一方面参考英国模式，把部分税收投入医疗保险基金，另一方面开始关注通过支付方式，提高服务效率，控制医疗费用，法国公立医院的内部管理也逐渐完善。1982年推行医学信息系统化项目，建立了费用和管理的信息基础;1983年通过了筹资总额预算法律，形成了医院管理的外部压力; 1985年制定了《分析核算指标》，建立了成本核算的规范;1986年提出了法国版的疾病诊断相关组，引入了内部管理的技术手段，并使1995年疾病诊断相关组支付方式进入医院的预算。此外，1991年医院改革法从法律层面建立了区域卫生战略规划制度，制定了医疗服务质量的评价原则，并成立了专门的医疗服务质量评价机构(即国家医学评价发展局)。

(四)公立医院管理的维持期。1990年代末期，法国经济发展速度放缓，失业率上升。法国卫生改革的重点转到推进医院内部管理现代化，提高效率，控制成本。如“医院2007”和“医院2012”规划，以及2009年的“医院、患者、卫生与地区法”，其根本目的都是希望通过增强院长权限，缩小了理事会的决策范围，优化医院筹资，不断整合区域医疗资源，从而提高效率，控制费用。

二、法国公立医院体制机制现状

一是管理体制。法国按区域实行医疗行政管理，医疗行政管理机构对同级政府负责，各级政府的卫生行政管理与其他社会事务行政管理合为一个部门，采取大部制体制。在中央层级由社会共济、医疗卫生和家庭事务部统一制定全国性的医疗保险、医疗行政管理和家庭补助的政策。在地方则分为地方社会卫生局和医院管理局，前者负责制定辖区的公共卫生法规和医疗法规，后者对辖区内医院进行预算管理和支付。法国将医疗服务分为门诊服务和住院服务两种形式。门诊服务由私人开业医生提供，他们接受地方卫生与社会事务局的行政管理和地方医疗保险部门的经济管理。提供住院服务的医院分为公立和私立两类，两类机构都接受地方卫生与社会事务局的行政管理和医院管理局的经济管理。

二是治理机制。在法国，公立医院医生虽然是受薪人员，与公务员相当，但其作为国家雇员相对独立于公立医院管理层。和区域医院管理局相比，院长权力十分有限，医管局负责决策，院长负责执行。公立医院配有董事会和监事会，还有各种权威的专业委员会协助管理。院长是医院的名义代表，任医院董事会主席，领导制定医院的基本政策，只有权任命非医务人员和非管理人员;理事会是以前的执行委员会，其实质是医院的领导班子，包括各专业委员会主席和主要管理人员;监事会是以前的理事会，决定医院的发展战略，对医院进行长期管控，成员包括地方政府和议会代表，职工代表以及有资质的个人。监事会以前主席由市长或省级机构中地方议会的领导担任。

三是补偿机制。筹资方面，医疗总费用的77.1%来自基本医疗保险基金，12.9%来自其他各种形式的补充医疗保险和个人付费，国家通过医疗救助的形式仅直接支付医疗总费用中的1.3%，个人与家庭支付比例为8.7%。支出方面，总医疗费用44.5%用于住院治疗，27.1%用于门诊治疗，20.8%用于药品。公立医院每年向地方社会卫生局提出基本建设和大型设备购置预算的申请，经审核认可后，预算费用由社保基金支付。公立医院的人员经费和运营费用则由地方医院管理局(ARH)负责预算和支付，公立医院的医务人员采用固定薪金制，收入低于自由开业医的水平，但享受养老、带薪假期等福利。医院根据上年度活动业绩向ARH提出当年设施计划和预算计划，经审查后按月获得预算金。法国医院的预算收入为医院总收入的80%左右，即使在实施DRG支付方式后，预算收入也占医院总收入的60%。在住院医疗方面，法国主要通过对公立医院实施全额预算管理、对医务人员采用固定薪金制方式等控制不合理的医疗费用。接受住院医疗服务的患者只需支付医疗费用的自付部分，主要为每天15欧元的住宿费和30%的药品费用。

四是资源规划机制。中央层面由卫生部负责，主要活动包括：分析全国卫生供需双方的现状和问题;明确全国范围需要优先解决的卫生问题，确定解决问题的方案和时间表;对各大区制定区域卫生规划提出具体要求，并给予技术指导。大区层面由区域医管局负责，主要活动包括：成立指导委员会;成立各专题工作组，包括现状分析技术团队和10余个规划专题技术组;召开区域卫生会议对方案进行讨论;报送地方行政委员会;最后由区域医管局行政委员审定发布，具有法律效力。法国的区域卫生规划将医疗活动分为24类，其中19类需要审批和授权，属于严格规划的内容。器官和骨髓移植、严重烧伤治疗、心脏外科、神经外科、血管介入医学等5种，由于技术要求更高，需要在大区之间进行跨区规划。5类不需要授权，鼓励各类医疗机构自由开展，包括老年人疾病的治疗和保健、青少年心理干预、脑损伤和脊柱损伤的治疗和保健、加强和持续监护、姑息治疗等。在完成以上工作后，最后确定医疗资源配置的具体内容，主要包括5部分：区域内医院、医生、护士的数量和分布;区域内大型医疗设备配置的种类、数量和分布;区域内医院设置的科室数量及其提供的服务项目;区域内医疗服务的运行管理模式;区域内医疗卫生费用的控制。

三、对中国公立医院改革的启示

第一，医疗服务体系改革受到筹资体系的深刻影响。首先是经济社会发展使居民对医疗服务的需求增加，然后是医疗服务筹资系统改革，并带来医疗资源配置的变化，医疗服务筹资通过支付系统影响医院行为，推动公立医院的改革。而公立医院改革的内容一般是改革治理机制提高运行效率和服务质量以满足居民医疗服务需求的增长。我国目前医保补偿的比例还较低，支付方式还比较落后，还未能对公立医院形成有效约束，这是公立医院缺乏改革动力的重要原因。

第二，以立法为形式不断推进公立医院改革。公立医院改革是一个持续性话题，法国以立法为主导的一系列改革措施明确了各阶段公立医院改革的主要方向和措施，确保整个改革进展方向一致，不走回头路。我国目前还没有形成医疗机构和公立医院的相关法律，改革主要靠行政命令推动，存在改革刚性不足、方向容易改变、改革范围有限等问题。

第三，公立医院改革要从本国历史和国情出发。法国的社会经济情况与英国和德国比较相近，但它并没有照搬英国和德国的模式，而是结合自身公立医院发展的现实情况和社会文化要求，设计出符合自己的医疗模式。中国建国六十年来建立起的覆盖城乡居民的公立医疗卫生服务体系和人才队伍是我国卫生事业发展的重要成就，为满足不同时期人民群众就医需求发挥了巨大作用。只有承认历史，在准确全面认识我国公立医院矛盾和问题的基础上，才能设计出符合我国国情的医疗服务提供和筹资模式。

第四，多方利益集团协商的公共治理机制。法国在公立医院治理中大量使用多利益相关方协商和投票的机制，比较容易使各利益集团达成一致意见。在国家决策层面，对于医疗保险费用征收比例的确定、医疗保险基金赔付比例的确定、自由开业医诊金的确定等都是通过成立专门的协商议会进行决策。我国公立医院改革缺乏多方协商的决策机制，政府部门间往往都难以达成一致意见，更无法充分考虑患者和医务人员的意见。这也是中国公立医院改革难以推动的重要原因之一。

第五，政府税收和社会医疗保险缴费构成稳定的医疗费用筹资机制。法国以税收形式投入社会医疗保险的经验表明，随着国力和政府财力的增长，对社会医疗保险基金可以逐步以税收投入取代固定金额投入，这将有助于解决筹资的可持续性问题。为了在增加投入的同时提高效率，我国也采用了社会医疗保险筹资的方式。但是，一些社会医疗保险项目还只是采取人均固定金额的筹资方式，由于这项政策是在本届政府关注民生的政策环境下推进的，而社会医疗保险作为一项长期制度，其筹资的稳定性和可持续性一直是社会各界关注的焦点。

民众对健康的追求没有止境，因此医疗服务的提供与筹资之间的矛盾会持续存在。在此大背景下，发达国家的卫生体系都各有一本难念的经，世界上没有完美的医疗模式，更不会存在一种“普世”的医疗模式。法国医疗模式吸收了英国和德国的理念，结合自身的特点，形成了一套适合本国的医疗服务筹资和提供模式，获得了国际上的一致好评。但目前这种体制也运行困难，主要体现为经济发展缓慢导致的医疗保险筹资的赤字逐年增加，公立医院治理结构下的服务效率难以提高。法国下一步医改的方向是通过进一步扩大公立医院自主权提高运行效率，在同等筹资水平下提供更多更好的服务。