“以患者为中心，提供公平、有效、高质量的医疗服务。”在5月24日健康界传媒和北京协和医学院联合主办的“发现最佳医疗实践——21世纪医院院长峰会.2014”上，法国社会福利卫生部主任研究员丛汇泉阐述了法国医改的核心理念。

据了解，法国自1996年以来，经历了4次较大规模的医改。

1996年，法国通过区域医院卫生规划法规，建立了区域医院管理局和评价认可局（ANAES）。2002年，法国通过病人权利法，强化了“以患者为中心”的医疗服务的理念。2004年，法国新一轮医改推出了医疗活动证书化、职业评价、实践指南、按病种付费、医院大科室管理。2009年，法国确立了区域“大卫生”统一管理体制。

在丛汇泉看来，与中国医改进行的公立医院治理、社会资本办医、以药养医等问题相比，法国医改的重心则是强化医疗服务监管，引导医院进行内部管理革新，让“以患者为中心”的理念真正落地。

以患者为中心 强化医疗服务监管

“法国医生相当于中国所说的士大夫阶层，是一个不可触动的社会阶级，挣钱多、地位高，而且他们所做的事情一般人还不能轻易做评价。为了医疗的质量，政府开始强化医疗服务评价。”丛汇泉指出。

1996年，法国区域医院管理局成立，就是要让地方政府发挥地利优势，承担更多医院监管的任务。“医院管理局统管所有的公私立医院，包括军队医院，除少数几家野战医院外，使用的手段就是区域卫生规划。区委卫生规划有16个分规划，数千专家参加制定。”丛汇泉指出。

在区域医院管理局成立的同时，国家卫生服务认证与评价管理局（ANAES）同步成立，逐步强化对医疗服务的监管。

2004年，认证与评价管理局实施“医疗活动证书化”，每4年对全国医院医疗质量排名，向全民发布，“医疗质量的各单项指标，在卫生部、医院网站公开，患者可以随时查阅。”

这一部门还强化医疗操作规划和标准化，形成各种医疗操作实践指南。“所有疾病在法国都有最新的实践指南，医学专家每年更新一次。一个住院医只要打开电脑就能知道每一种疾病的诊断、治疗和预后的操作规范。”

医疗操作的规划和标准化，为全面实行按病种付费创造了条件。“按病种付费实施之后，一个正常的分娩，在城市大医院和乡镇医院支付同样的费用，因为两个地方提供同样质量、同样标准的服务。”

2009年，医疗服务监管进一步强化，因为法国的大部制改革对卫生和医保实行“大统一”的管理。2009年以前，卫生部门主管医院管理局、公共卫生事务。改革后，“过去由医保部门监管的开业医生也划归卫生部门管理，医保部门也被卫生部门接管过来。”丛汇泉表示。

“民政部门管理的老年院、残疾院，也由卫生部门接管。”丛汇泉解释，法国80岁以上老年人已占到总人口的5%，消耗了医疗经费的22%，占据了医院大量的资源；医养中心的发展虽然用卫生部门的资金来发展，其事务却由其他部门主管，因此才有了现在统一规划和管理的格局。

“一个人从出生到养老的预防、诊疗、预后，生命全过程都实行统一规划。”丛汇泉指出。

医院日渐流行大科室管理

丛汇泉介绍，在政府监管下，法国医院内部管理发生了巨大变化。如今，法国的医院由职业化的院长进行管理，而医生通过医生委员会参与医院管理，选举自己信任的人担任委员会主席。

此外，政府监管的强化促发了医院的微观管理改变。法国卫生部门善于利用透明监管方式，常常把评估结果公布在部门网站上，甚至交给媒体，让社会了解评估结果，这给医院带来了巨大的压力。

“法国有一家非常好的教学医院，开展肾移植手术已经20年。因为手术室建设的原因，它的术后感染率超过全国平均水平的50%以上，没有达到肾移植评估标准。医院的手术资格被停止，评估结果还被公诸于众。在此后的6个月，这家教学医院集团居然没有接诊一个相关患者。”丛汇泉介绍。

在医改的进程中，政府监管提升了整个医疗体系的效率。其中，日间医院大大提升了法国床位利用率。经过将近20年的努力，法国现在日间手术已达到了30%，平均住院日更是下降到了5天。

“医院床位数在法国已经下降为次要经济指标。医院管理的效率主要还是看具体的医疗活动。由于法国的平均住院时间只有5天，法国一千多张床位的医院，手术量可能相当于中国两千多床位的医院。”

据悉，法国医改下一步的目标是要将日间手术比例提升到50%以上。

丛汇泉指出，这在中国依然还是比较薄弱的环节，跟医疗保险报销政策有关，特别是院前检查没法报销。“举例来说，尽管北京协和医院的医疗资源非常宝贵，但它也不得不提供大量简单的检查服务。”

在丛汇泉看来，法国医院管理还有一项重要革新就是普及“大科室管理”。

“现代西方把医学分得越来越细。改革之前，医生只看细胞，只看器官，再也不看人了。但是，现代医疗服务的核心理念，就是以患者为中心。法国医改围绕这个理念对医院科室进行了重组，大科室管理就这样产生了。”他如此阐述“大科室管理”的宗旨。

法国大科室探索之初，并没有设定一个明确的标准，“就是让各家医院根据自己的情况，根据对象、任务、工作来进行重组。”丛汇泉指出。

在大科室管理模式的探索中，法国的医生还闹过一些笑话。丛汇泉讲了一个故事：五官科的教授和妇产科的教授是“哥们”，两人就组成了一个大科室，不到两年就散伙了。因为，这样的大科室没有真正体现以患者为中心的基本思路。

丛汇泉介绍，经过多年探索，法国大科室管理如今慢慢定型，一个大科室大概就是250张床左右，相当于现在国内医院所谓的“中心”。“比如说，母婴科室是公认的，在孩子出生这一瞬间，母亲和儿科就应该合在一起。再比如，头颈大科，除了五官科之外，还有神经内科、神经外科加入进来，这些科室的医生本身就是长期工作的合作伙伴。还有一些为老年人服务的相关科室，如院前急救、院内急救、重症监护、老年科内科等，都围绕老年人提供服务。每一个大科室设有一个主任，设有一个大科室护士长，并设有一个经济师，实施按病种付费。”