不久前，湖南、河南多家药店违规刷医保被媒体曝光，国家医保局派出工作小组进驻彻查，目前已有初步结果。

01已有1536家机构被查，将面临严厉处罚

事件的导火索，源于一次媒体暗访。不久前，陆续有多地网友反映，部分药店可直接使用医保卡购买化妆品、保健品乃至日用品。有媒体随即在湖南、河南两省随机走访了30余家连锁药店，竟发现超过10家存在违规套取医保基金行为，其中甚至涉及多家知名连锁药店。

更有甚者，一些药店与医疗机构相互勾结，将药店的非医保商品消费“挂靠”到门诊部名下，用医疗机构的医保额度实现结算，手法极为隐蔽。

随着媒体曝光，监管部门反应迅速。4月21日，湖南怀化、株洲、衡阳等地医保局相继成立工作专班，第一时间暂停涉事药店医保服务协议。当晚，河南郑州市医疗保障局亦通报称，已组成联合调查组开展调查。

4月22日，事件迎来关键转折。 国家医保局决定不再停留于地方层面处置，而是直接派出工作组，分赴湖南、河南开展检查，并于次日完成全部涉事机构的进驻。从地方约谈到国家工作组进驻，仅用了不到48小时。

近日，据央视新闻栏目《东方时空》报道，此次国家医保局检查组在湖南、河南两省的调查已取得实质性突破。在国家医保局统一部署下，检查组不仅完成了对所有曝光涉事机构的进驻调查，更指导两省医保部门举一反三，展开了大规模扩面检查。

目前，在湖南，省市医保部门共扩面检查了1352家医药机构；在河南郑州，国家、省、市三级医保部门共检查定点药店184家。两地合计检查机构数量高达1536家。

检查结果显示，涉事定点医药机构的违规问题高度集中在医保个人账户使用领域。

尽管目前查实直接涉及违规支出的职工医保个人账户资金为3267.14元（主要集中在湖南4个市州的10家涉事药店），暂未发现涉及医保统筹基金流失或直接套现为现金的情形，但违规行为的隐蔽性、组织化程度以及对抗监管的手段，令调查人员深感震惊。

国家医保局已明确表态，将依法依规采取坚决措施，从严处置。根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十条规定，定点零售药店将非医保药品或其他商品串换成医保药品的，经办机构应解除医保协议。这意味着，涉事药店将面临最严厉的行政处罚。

02违规行为大起底，“扫码不售药”“两本账”对抗监管

随着检查的深入，药店对抗监管的新型手段被一一揭开。

手段一：连夜转移物资，毁灭证据

在国家医保局检查组进驻湖南的前夜，某药店监控视频显示，门店负责人和工作人员正连夜将店内的米面粮油等非医保物资运走，同时要求店员删除手机中留存的药品追溯码照片等关键信息。

当检查组到达时，店内的记账本、电脑资料已不完整。然而，柜台抽屉里遗留的几页手写销售记录，最终成为揭开真相的突破口。

手段二：“只售药不扫码”与“只扫码不售药”

这是此次调查中发现的最具技术性的违规手段。每盒药品都有国家赋予的唯一“追溯码”，理论上，药品售出时必须扫码上传，以确保可追溯。但涉事药店巧妙地拆分了“销售”与“扫码”两个环节。

具体操作如下：当顾客使用现金或外卖平台购买药品时，店员“只售药不扫码”，将药品卖给顾客，但故意不扫描其追溯码，而是用手机拍下追溯码留存。

当另一位顾客想用医保卡购买洗面奶、奶粉等非医保商品时，店员便“只扫码不售药”，拿出手机里此前留存的药品追溯码，对着医保结算设备扫描，用真实药品的身份，为虚假的医保交易“背书”。

这样，医保系统里只显示一次合法的药品追溯码记录，进销存账目也能平掉，但实际上卖出的却是与药品无关的商品。

相关负责人表示：“自费购买的药品因为没有使用医保基金结算，没有上传追溯码，医保系统里没有对应的记录。不法机构利用这一点，通过自费药品追溯码替换套用的方式完成串换，手段十分隐蔽。”

手段三：“门诊挂靠”，另辟蹊径规避药品追溯码监管

在湖南省怀化市鹤城区某门诊部及其隔壁的一家药房，检查组发现了更为复杂的操作模式。药房和门诊部外观各自独立，内部却仅隔一块玻璃，共用一个结算柜台。

检查组通过大数据筛查发现了一个关键规律：部分患者在药店购买非医保商品（如羊奶粉）的金额与在门诊部进行诊疗（如推拿、穴位注射）的医保结算金额高度吻合，且时间间隔极短。

以2025年4月23日的一笔交易为例：一名男子在药店购买两罐价值168元的中老年羊奶粉，未付款；随后在店员引导下，来到隔壁门诊部的结算设备上，使用医保卡完成了168元的结算，项目被虚构为“46次腰部推拿治疗、13次注射治疗和4支氯化钠注射液”。男子拿着门诊部开具的诊疗小票，回到药店直接取走羊奶粉离开，全程未接受任何诊疗。

检查组工作人员指出：“他放入到另外一家门诊部，以诊疗行为、诊疗服务项目上传的方式来进行串换。医技消耗和人工支出不需要采集药品追溯码。通过这个方式，就逃避了药品追溯码的监管。这是这个案件在新型性和难度上的体现。”

03药店该紧张起来了，“合规大考”来临

随着国家医保局检查组的进驻和调查结果的逐步披露，全国药店行业正经历一场前所未有的“合规大考”。

一位连锁药店高管向央视新闻记者透露，自事件曝光后，其公司内部群里的消息就没停过。“总部连夜下发通知，要求所有门店立即下架非医保陈列区的所有生活用品、化妆品，并自查过去三个月的医保结算记录。区域经理全部取消休假，下到一线门店逐一核对。”

这种紧张情绪弥漫开来。据了解，2025年全年，医保部门根据追溯码疑点线索，已核查定点机构14.5万家，处理1.2万家。

今年4月起，国家医保局更是部署了全国范围内的打击医保药品领域违法违规问题专项行动，重点打击倒卖“回流药”、串换药品、空刷套刷医保凭证、伪造处方等行为。

“以往可能只是罚款、中止协议，现在动辄就是解除协议，直接失去医保定点资格。对于严重依赖医保刷卡流量的门店来说，这是重创。”上述高管坦言，此次国家局直接出手，说明医保基金监管正在从“宽松软”走向“严紧硬”，任何形式的变通、变相套取行为，都将无法逃脱。

更令行业感到压力的是技术监管的全面升级。药品追溯码的全面采集和应用，已经构建起一张无形的大网。过去明目张胆的“空刷”“回流药”已无处遁形，而此次曝光的“串换”新手法，虽然暂时绕过了追溯码，但在大数据比对和视频影像的双重验证下，依然难逃法眼。

此次湖南、河南两地案件的快速查处，展现了国家医保局“露头就打、一查到底”的决心。而从个案查处到1536家机构的扩面检查，更体现了从“治标”向“治本”的监管思路转变。

对于全国数十万家定点药店而言，这无疑是一记沉重的警钟：合规经营，不再是选择题，而是生存题。