作为新医改近期需要着力推进建设的五项基本医疗卫生制度之首，分级诊疗制度显得格外重要和值得关注。按照国办发〔2015〕70号文件，分级诊疗的目标是实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，重点是“提高基层服务能力”，突破口是“常见病、多发病和慢性病”，抓手是医联体和签约服务。基于此，在推进医联体和签约服务方面，非常非常卖力。然而从实践看，效果并不怎么好，笔者分析原因在于很多根本性问题并没有触摸到或者不愿意正视。

一是在推进医联体建设过程中，大医院医生下基层“坐诊”到底行不行？实践证明，很多大医院大专家去基层实际上是资源浪费，这些大专家在本院的诊疗量非常大，而去基层没有多少病人，特别是基层既没有必须的设施设备，也没有相应的药品。

二是基层首诊，在基层服务能力远远难以满足群众医疗需要的情况下，无法取得群众的基本信任，实际上所谓的“基层首诊”仅仅只是为了开一个用于新农合报销的“转诊手续”，而这种“首诊”算不算基层“诊疗量”？如果算，水分有多大？

三是双向转诊实际上是单向转诊，就是只往上转难以下转，这种难以下转还不是“大医院不愿意放”的问题，核心在于“基层接不住”和“群众不愿去”。

四是急慢分治，实际上由于基层不强，急的应不了，慢的也不懂，分都分不清何谈治？况且在疾病发展变化过程中急和慢常常不是固定不变的，很多时候还是难以预料的。而对于上下联动，由于上下目标不一致，强弱差距大，层级行政化，在行政强制的现实中变成了各取所需各怀鬼胎，如此“联动”的结果是上面下来挖走了基层的病员和稍微有点儿用的医生，畅通了病员流动的渠道，基层的服务能力更加弱化。签约服务，同样由于基层弱，出现只签不约的局面，实际上签约服务变为做样子浪费时间精力和纸张。

综上，真正的分级诊疗应该是强基层，强基层的办法不是医联体和签约服务，而是下决心为基层培养大量的合格的全科医生，方法可以有很多。这才是基层需要的，实现从“治病为主”向“健康为主”模式转变的核心；彻底改革目前充斥在医疗服务体系中无处不在的等级制，包括工资制度、职称晋升制度、资源配置制度、医疗机构等级评审制度，还包括医院行政化；加快推进有利于全科医生生存与发展的教育培训制度、法律保障制度。在高校中设立全科医学专业，在《执业医师法》中增加与临床、中医、口腔、公卫并列的“全科”。否则，通过医保报销比例差异化支付等来助推分级诊疗都是不解决根本问题的。