前言

　　分级诊疗机制的建立已经成为新一轮医疗改革的关键。本文从理论和实践两个层面，对比国外分级诊疗的主要做法和我国目前各地的典型案例，分析建立分级诊疗制度的核心问题。

　　一、分级诊疗及其核心问题

　　1.1 分级诊疗是我国医改的关键所在

　　分级诊疗在国际上没有明确的概念界定。在世界范围得到推广与运用的“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度是和分级诊疗最相关的概念。

　　三级卫生医疗服务的模式是指：三级医院主要承担危重疾病的诊疗和疑难复杂疾病的诊疗；二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗；基层卫生服务中心主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等。

　　国外卫生医疗体系中比较普遍推行的“守门人（gatekeeper）”制度包含两个层面：一是全科医生对病人进行首诊；二是由全科医生管理和协调对病人的转诊，包括“转上”和“转下”。可见“守门人”制度是双向转诊的组成部分，国外实施的“守门人”制度就是当前我国提出的基层首诊制和双向转诊制度的综合。

　　2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，通过“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”

　　从我国各地分级诊疗的试点实践看，分级诊疗的基本模式是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式。

　　分级诊疗属于影响到医疗市场全局性的基础性制度改革，同时可以从根本上解决我国“看病难、看病贵”的问题，对于构建一个让人民群众便捷、安全、有效、明白的和谐就医环境，提升医疗服务水平，提升社会满意度有着重要作用。从某种角度讲，分级诊疗改革的成败是检验我国新一轮医疗改革成败的试金石。

　　1.2 国外分级诊疗的经验

　　在研究国外不同国家分级诊疗模式后可以发现，各国都有其不同的主导力量，推动分级诊疗模式的形成，并且这种主导力量与该国的医疗制度与文化习惯有着深刻的联系。

　　英国推行的主要是政府主导下的分级诊疗模式，该模式主要由三个制度组成：一是严格的医疗机构分类。英国根据医疗服务的内容将医疗服务分为初级、二级和三级。二是实行严格的“守门人”制度；三是实行严格的社区首诊制度，并制定法律提供制度保障。

　　美国的分级诊疗制度受医疗市场化的影响较为深刻。非医疗保险覆盖人群，主要是通过医疗市场直接购买服务的方式，不存在分级诊疗；医疗保险覆盖人群，则在医疗保险支付方主导下，形成了一套分级诊疗机制。

　　一方面美国也普遍实行全科医生（家庭医生）首诊制度，说明从市场化效率角度考虑，全科医生（家庭医生）首诊制度有其降低医疗成本的可取之处；另一方面，医保支付方从提高自身管理能力和业务效益的方面考虑，对医生的医疗行为和患者的就诊行为都采用了越来越精细化的管理。

　　如美国的医疗保险公司普遍实行按病种组付费(diagnostic-related groups, DRGs)的支付方式。DRGs为各种保险提供管理和报销的重要依据。这种支付方式限定了各类疾病住院标准与时间周期，如某个病种或手术，患者恢复到了某种程度，必须转到基层医疗机构或回家接受全科医生治疗。否则，延期出院的治疗费用由医疗方承担。多年的实践表明，DRGs这种支付方式，除了兼顾政府、医院、患者各方利益，还能约束患者的就医行为，有利于双向转诊的有序进行。

　　日本的分级诊疗制度模式与欧美不同，通过将医疗机构进行精细的分类，构建了区域医疗三级医疗圈。日本对医院的分类，除了按照所有制、医院等级进行分类外，还按照功能进行分类，主要包括特定机能医院、地域医疗支援医院、疗养型医院、精神病医院等。

　　特定机能医院功能定位三个：提供高精尖医疗服务；先进医疗技术引进开发和评价；高精尖医疗技术研修培训。截至2013年4月，日本共有特定机能医院86家。

　　地域医疗支援医院是1997年日本医疗法第三次修订时启动的，功能定位四个：为转诊患者提供医疗服务（即区域分级诊疗中心）；医疗资源和设备共享（即区域医疗中心）；急救医疗（即区域应急救治中心）；区域医疗临床进修学习（即区域教育培训基地）。截至2012年11月，日本共有地域医疗支援医院439家。

　　此外，为了推进区域专病和临床重点专科建设，日本通过专病定点医院等形式实施。以日本静冈县立综合医院为例，共挂靠9个专病定点医院。

　　通过对医疗机构精细化的分类，日本形成了医疗供给方主导的分级诊疗制度。

　　各国的分级诊疗制度虽然主导形成力量不同，但也都有确保分级诊疗制度实行的制度共性。一是严格的转诊制度。高等级医疗机构几乎不设门诊，患者绝大部分都来自下级医疗机构的转诊。二是基层医疗服务能力的强大。这体现在对全科医生与基层医生培养方面的重视，以及优质的家庭医生服务水平，这些也是确保首诊制实现的基础保障。三是明晰的激励约束补偿机制。如基层医疗人员较高水平的薪酬待遇；对于分级诊疗制度外就诊行为的高费用等机制。

        1.3 我国分级诊疗制度改革的探索

　　目前全国全面实施分级诊疗制度的地方仍然不多，但各地都积极探索符合各地特色的分级诊疗模式。

　　2013年底，除青海、北京、青岛等部分省市试行推行分级诊疗外，全国范围内的分级诊疗和双向转诊制度还未真正得到确立。2014年，“三明模式”开始试点探索，实行分级诊疗和双向转诊制度，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症到三级医院”的目标。随后，上海、陕西、江苏、四川等省分别以省政府名义或多部门联合下发了关于分级诊疗工作的专门文件。在诸多推行分级诊疗的省市当中，青海省、北京市、浙江省和厦门市的分级诊疗做法较为成熟，已经形成了有各自特点的分级诊疗模式。

　　青海省把实施分级诊疗制度与深化医保支付方式改革紧密结合起来，是探索我国实施分级诊疗制度的先行者。2013年，青海省正式实施《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》，规定了参保患者住（转）院必须遵循的分级诊疗和转诊的程序，并明确规定参保人群不通过逐级转诊就不予支付医保报销费用，这也是全国唯一在全省范围内强制推行分级诊疗的省份。据青海省卫生计生委统计，截至2014年5月底与2012年同期相比，三级医疗机构的住院人次下降了3.5%，医保基金支出比例下降了2.6%，而基层医疗卫生机构住院人次和医保基金支出比例分别上升了10%和6.5%。

　　北京市则是探索医疗联合体（简称“医联体”）推进分级诊疗的方式。为促进各级医疗机构分工协作，北京地区已成立了30余家医联体，初步取得了成效。以中日友好医院医联体为例，该医联体2013年12月26日成立。由中日友好医院为核心医院，共3家三级医院、2家二级医院以及11家社区卫生服务中心组成。该医联体内建立了患者双向转诊的绿色通道，通过搭建预约平台等方式，将疑难、危重症转至核心医院，核心医院将一些慢性病和康复期病人转至二级医院和社区卫生中心，使患者在医联体内合理流动。

　　浙江省采取的全科医生签约的方式，推进分级诊疗。自2012年起，浙江省推行全科医生签约服务。为提高基层医疗服务能力，2013年开始浙江省实施“两下沉、双提升”工程，推动省级医院与县（市、区）级医院建立紧密型合作关系，鼓励和引导优质卫生资源和卫生人才下沉到基层，助力基层医疗服务能力和服务效率的提升。在试点地区，为拉大不同首诊医院的价格差距，进一步引导患者合理、有序地分流，浙江省调整了各级医疗机构的服务价格及其报销比例。总体来看，浙江省的分级诊疗实践取得了一定成效。

　　厦门从2012年起，实施“慢病先行、两病起步”的策略。将推行分级诊疗作为综合医改突破口，从大医院“舍得放、放得下”、基层医疗卫生机构“愿意接、接得住”，群众“乐意去、留得住”三大问题入手，以大医院专科医师、基层全科医师（家庭医师）和健康管理师“三师共管”为创新服务模式，加强政策配套和机制创新，积极引导优质医疗资源向基层下沉，形成了颇具改革特点的“厦门模式”。

　　从以上各地分级诊疗模式来看，有一些共性的举措，如强调加强基层医疗服务的硬件和软件能力、不同程度的推动建立家庭医生签约制度、采取了医保报销支付比例进行分级引导、加强了高等级医院与基层医院之间的纵向联系等。

        1.4 分级诊疗的核心问题

　　通过对国内外分级诊疗模式和现状的研究，可以发现分级诊疗制度有三个核心问题：一是基础医疗机构的服务能力；二是转诊制度如何设计；二是激励约束机制。

　　基层医疗服务质量是实现分级诊疗的客观基础，大体包括基层全科医生的可持续培养能力，与基层医生的医疗服务能力两个方面。基层医疗服务能力的建设既可以用政府的力量进行推动，也可以用市场的力量进行引导。可以用一个正三角形状来形象描述分级诊疗中基层医疗重要性的问题。

　　转诊制度是分级诊疗制度内在核心运行机制，对各类型医疗资源进行优化配置。它的主要运作方式是可以用信息技术得以实现，但仍需要尊重患者、医生和医保各方面的意见。可以用一个“漏斗”形状来形象化表达这一问题。

　　激励约束机制用来确保分级诊疗制度的有效运行，在医疗服务供方、需方和成本之间建立均衡的态势。激励约束机制的建立既可以通过政府制定政策的方法实现，也可以通过市场的作用。可以用一个关系图来形象的表达这一问题。