北京协和医院内，市民李女士（化名）购买了一款住院原研药，在医院收费窗口使用医保码完成基本医保报销后，她选择使用商保码继续支付剩余费用，用了不到30秒的时间，就在支付宝内完成了“医保、商保”一站式同步结算。 

这是全国首个医保数据赋能商保直赔的案例，医保、商保有序衔接正在提速。 

7月3日，由北京市西城区人民政府承接，北京极数宝健康科技有限公司投资运营、蚂蚁集团提供技术支持的“医保+商保”清分结算中心在全国范围内正式上线运行，并在北京协和医院率先实现了支付宝医保商保一站付，投保人“免材料、秒报销”的直赔服务试点落地。

商业健康保险是居民构建多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足公众不同层次的医疗保障需求具有重要作用。但在过往，报销理赔却一直是难题，材料多、报销难、等待长，是用户普遍反馈的三大痛点。

北京正式开启 “医保 + 商保” 协同新纪元，依托全国首个 “医保商保清分结算中心”，实现基本医保与商业保险的一站式直赔结算。参保人就医时只需刷支付宝商保码，系统通过蚂蚁集团密态计算技术，实时完成医保目录与商保责任的智能清分，原本需要数周的报销流程压缩至“秒级到账”，彻底改变传统垫付后报销的模式。该试点标志着医疗支付从“事后报销”向“实时服务”的未来图景加速迈进。 

在多层次医疗保障体系建设的热议中，如何看待“医保+商保”一站式结算模式的发展前景？

支付宝商保码可实现秒级报销 

支付宝商保码是在2024年12月应运而生的，其率先支持住院费用刷医保后、可商保一键垫付。 

此次，在北京的落地试点进一步创新了直赔体验。根据支付宝的说法，此套系统可以依托全国医保数据赋能，精准划分医保与商保赔付责任，让患者无需“垫资跑腿”，就能一站式完成基本医保、商业保险及个人自付费用的即时结算，大幅减轻就医经济负担。

支付宝方面指出，快捷理赔得益于打破数据壁垒，在数据安全的条件下实现医保数据对商业保险的赋能。 

据了解，“医保+商保”清分结算中心依托蚂蚁密态计算技术提供的密态可信数据空间，可以实现医保数据在存储、传输、计算全链路的密态流转，确保了数据流通全流程的可信管控，在支撑数据要素高效流通和利用的同时，有效避免了流通过程中的数据泄露和滥用风险。 

据悉，目前支付宝商保码覆盖了北京人寿、长城人寿、众安在线、泰康在线等多家公司旗下20多种健康险种。 

值得关注的是，根据公开数据显示，全国医保码用户已超12亿人，其中，通过支付宝激活使用的用户目前超过了7亿，是国家医保局官方第一大第三方服务平台。2019年以来，支付宝平台已首发医保亲情账户、医保家庭共济、商保码等多项保障服务创新。据支付宝方面介绍，此次该中心可在「同步结算、产品精算、智能核保、高效核赔」等应用场景中进一步助力商业健康险发展。 

“医保+商保”一站式结算的现状  

从北京试点的落地情况来看，“医保 + 商保”一站式结算已从概念走向实践，在技术赋能与政策推动下形成多层次推进的格局，但同时也面临区域差异与模式拓展的现实挑战。 

北京作为全国首个试点城市，其探索具有标杆意义。在北京协和医院的试点中，患者通过支付宝商保码完成结算的平均耗时仅 30 秒，较传统报销流程压缩 95% 以上。这种 “免材料、秒报销”的模式，直接解决了过往患者需垫付资金、多次提交材料的痛点。 

地方层面的探索亦呈现多元化特征。 

山东省已在全省 16 市推出定制型商业医疗保险，并上线了“医保 + 定制型商保” 一体化结算平台。根据数据显示，截至 2025 年 6 月底，该省通过一站式结算处理医疗费用 3466.69 万笔，累计报销金额达 20.62 亿元，受益人群超 626 万。 

值得关注的是，济南、淄博等 5 个试点市已打通省内异地结算，预计年底前实现定制型商保跨省异地直赔，这为全国范围内的结算网络铺设提供了区域性经验。上海则采取分批次扩大试点的策略，2024 年 9 月首批 12 家三甲医院上线服务平台，截至当年 12 月初完成 181 单同步结算交易，第二批试点医院报名数量已超 100 家，正逐步从头部医疗机构向基层网络延伸。 

除山东之外，去年，上海“医保+商保”一站式结算也在快速启动。 

2024 年 9 月，上海市 12 家“医保 + 商保”同步结算试点三甲医院的服务平台全面上线。截至当年 12 月初，签约授权了约 1200 人，共有 181 单医保商保同步结算交易。目前，上海第二批医保商保同步结算试点医院报名已启动，报名医院超过 100 家，试点范围正逐步扩大。 

从参与主体来看，中国人寿保险股份有限公司上海市分公司和中国太平洋保险旗下的太平洋健康险成为首批参与的保司。以中国人寿为例，其以“互联网+医疗+保险+人工智能”为指引，将医保数据和无人工理赔作业模式相结合，构建了数智理赔服务体系。患者在完成直赔授权后，到试点医院就诊时，系统可在医院就诊结算瞬间自动完成医疗数据核验、责任匹配、金额计算全流程，实现“医保+商保+自付”的秒级直赔结算。

如何看待医保+商保”一站式结算的前景？ 

“医保 + 商保”一站式结算不仅是支付流程的优化，更是医疗保障体系向数字化、协同化演进的关键一步。 

保司业内人士期待其全国范围内铺开，并认为前景无限。 

在政策层面，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，到 2030 年建成“以基本医疗保险为主体，商业健康保险等共同发展”的多层次保障体系。党的二十大报告进一步强调“促进多层次医疗保障有序衔接”，这为医保与商保的深度融合提供了顶层设计。 

北京试点的落地，正是政策从规划向实践转化的典型案例——通过政府（西城区人民政府）、技术企业（蚂蚁集团）与保司的三方协作，形成了“政策引导 + 市场运作”的可持续模式。 

让业内兴奋的是，“医保 + 商保”一站式结算模式将重塑商业健康险的发展逻辑。 

在传统商保业务中，核保核赔依赖人工审核票据，成本高且效率低，一站式结算通过医保数据实时赋能，可将商保运营成本降低 40% 以上（据行业测算）。同时，实时结算数据能为保司提供更精准的风险定价依据，例如通过分析医保报销数据，保司可更科学地设计慢性病保险产品，推动商业健康险从“标准化产品”向“个性化定制”转型。 

此外，一站式结算将加速“保险 + 医疗”生态的融合，保司可通过结算数据与医疗机构合作，提供“预防—治疗—康复”的全周期保障服务。比如，保司为商保用户推送个性化健康管理方案，提升保险服务的附加值。 

当然，前景的实现仍需突破现实挑战。在保司看来，多地政策的不一致，是“医保+商保”一站式结算的卡点。

区域政策差异需要国家层面出台统一的结算标准。比如，要明确医保与商保数据交互的接口规范、赔付责任划分原则。另一方面，商保产品的多元化需要监管部门引导保司开发更多适配一站式结算的险种，也要避免过度依赖普惠型产品。而且，老年群体的数字鸿沟则要求服务模式“线上 + 线下”并行，例如在医院设置一站式结算服务窗口，配备工作人员协助操作。 

不过，目前从北京、山东等地的试点成效看，政策、技术与市场的协同正逐步化解这些问题，“医保 + 商保”一站式结算有望在未来3~5年内成为医疗保障的主流模式，推动中国医疗支付进入“实时服务”的新纪元。