2025年医保目录正式进入调整时间，预计2025年内国内第一版商保创新药品目录也将成型。

　　01 基本医保目录、商保创新药目录二选一

　　7月10日，国家医保局正式发布2025年国家基本医疗保险及商业健康保险创新药品目录调整工作方案系列文件，7月11日—20日在国家医保服务平台（网址：https://fuwu.nhsa.gov.cn/）开通网上申报系统。

　　围绕商业健康保险创新药品目录（此前通俗地称为丙类目录）的一系列问题逐渐清晰。

　　按照2025年度《工作方案》， 在5年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品可以申报商保创新药目录。

　　企业可以根据产品情况单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录、基本医保目录，之后国家医保局将根据产品的具体情况确定企业是参与基本医保目录调整还是商保创新药目录准入协商，经专家评审建议既可以调入基本目录也可以调入商保创新药目录的药品，应先开展基本目录谈判，谈判失败的进入价格协商环节。

　　据赛柏蓝了解，最终企业的产品仅能进入基本医保目录、商保创新药目录中的一个。

　　商保创新药目录制定和基本医保目录的调整同步进行，分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段。

　　在专家评审阶段（8-9月），会形成拟调入商保创新药目录等方面药品的建议名单；在价格协商（9-10月）阶段，国家医保局起平台作用，主要由商保评审专家和企业直接协商价格，但是相较于商保公司此前能够拿到的药品价格，预计仍有一定的降幅。

　　在专家构成方面，参与商保创新药目录调整的专家预计主要来自商业保险公司等。商保专家在对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。

　　此前，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇也表示，从制定程序上看，商保创新药目录由国家医保局组织制定，与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业健康保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节保险公司、行业专家等将充分参与的机制。

　　02 商保创新药目录，基本医保准入的中转站？

　　使用范围方面，国家医保局明确，商保创新药目录推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用，基本医保不予支付。也就是说，商保创新药目录将成为商业健康保险等机构重要的遴选保障药品的依据。

　　如何理解统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接？

　　7月1日，国家医保局、国家卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，其中提到统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接，赛柏蓝了解到，所谓统筹衔接可以理解为进入商保创新药目录的药品在价格/降幅合适之后有机会适时调入基本医保目录，商保创新药目录主要纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药。

　　国家医保局医药服务管理司司长黄心宇也指出，后续将根据医药技术进步、临床需求变化、商业健康保险发展等因素对商保创新药目录实行动态调整。

　　赛柏蓝了解到，目前尚不清楚最终商保创新药目录会纳入多少产品，可能会适当参考目前的商保药品目录，但依然是从创新程度、临床价值、获益等维度出发。

　　在商保创新药目录这一提法之前，国家医保局至少先后三次公开提及丙类药品目录，所谓丙类药品目录即相较于甲类乙类的药品目录，从丙类药品目录到商保创新药目录，名称变化的背后有何考量？

　　一般来说，甲类药品是指可以100%纳入医保报销的药品，患者无需自付费用；乙类药品需由患者先自付一定比例（通常为30%-10%），剩余部分再由医保按比例报销。由于商保创新药目录不涉及基本医保报销，不再采用这一说法，且2025年政府工作报告和相关文件均要求完善医保目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录。

　　03 进入商保创新药目录能享受哪些利好？

　　国家医保局将探索优化调整支付管理政策， 对于商保创新药目录药品给予“三除外”支持——即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

　　此外，纳入医保目录和商保创新药目录的创新药，可按规定实行直接挂网；不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响创新药配备使用，医保目录内谈判药品和商保创新药目录内药品可不受“一品两规”限制。

　　此外，今年的医保目录调整，通过优化续约规则，合理控制协议期内谈判药品降价幅度，稳定新药预期。并允许 1 类化学药品、1 类治疗用生物制品、1 类中药（按照现行药品注册管理办法及注册分类标准，以下简称“1 类新药”）在触发简易续约降价机制情况下可申请重新谈判，降幅可不一定高于简易续约确定的下调比例。对于基本目录保障还不充分，或者有保障空白的领域，如鼓励研发儿童用药、罕见病用药等不限制上市时间。

　　并继续坚持调进调出相并重——建立目录内药品配备情况监测机制，对于临床价值不高且可被其他品种替代、长期未生产使用、无法保障有效供应的药品，重点考虑调出基本目录。

　　医保目录调整常态化的同时，规则逐渐稳定，业内预期合理，在基本医保之外，商保等多方的参与将为创新药的商业化空间打开更多可能。