近日，新华社发布消息，医疗保障法草案于6月24日提请十四届全国人大常委会第十六次会议首次审议。这无疑意味着令国人关注的医疗保障法案已经通过初步审查，并正式被纳入全国人大常委会的立法议程中。可以预见，随着将来医疗保障法的终审通过并颁布实施，我国医保治理的法治根基将进一步夯实，我国的医疗保障事业也将全面迎来高质量、规范化的发展阶段。

一、医保高质量发展需要综合治理

经过多年的改革实践，越来越多的有识之士越来越深刻地体认到，医保的高质量发展需要多方力量的共同参与和协同配合，需要多种机制的互补嵌合和紧密衔接，唯有通过医保的综合治理才能全面提升人民群众的医疗保障水平，有效防范因病致贫、因病返贫情况的发生，从而在健康中国建设大业中贡献一份医保力量。究其原因：

一是不同主体的不同需求需统筹兼顾综合协调形成发展共识。医保涉及需方（患者）、供方（医疗机构、药耗生产企业）、支付方（医保基金）及监管方（政府）等多个主体。但各方主体所追求的目标并不一致，比如：患者追求质优价廉的医药服务，医院需要获得收入以维持日常运营，药耗生产企业需要获得利润以实现企业发展，医保则需要平衡基金安全与保障水平，等等。因此，医保政策的制定与实施，就必须综合多方需求，达成制度共识，形成运行合力，从而实现医保事业的包容性发展。

二是制度运行的多环节风险需要跨部门协作实现全链条治理。医保制度在实际运行中，包括参保登记、基金筹资、医疗服务中的基金使用、费用结算、基金监管等多个环节，涉及多个部门，而各运行环节又都存在着不同的风险点（如，重复参保、欺诈骗保、药品流通灰色操作等），每一类风险的发生都有可能对医保制度的可持续发展造成冲击，而仅靠医保部门单打独斗又根本无法解决这些跨部门问题，客观上需要通过数据共享、智能监控和跨部门协作实现全链条治理。

三是“三医”协同改革发展的内在逻辑要求实行医保综合治理。医疗与医药如同两个独立齿轮，只有医保作为传动轴（支付调节）和润滑剂（基金保障）介入，才能使系统真正咬合运转。“三医”协同改革的本质就是用医保的“有形之手”推动医疗、医药系统重构运行规则，这正是医保综合治理成为刚需的根本逻辑——它是“三医”改革从机械拼装到有机整合的唯一现实路径。因为医保既是医疗服务的支付方（承担患者费用），又是医药产品的购买方（通过集采控价），同时通过支付政策（如DRG/DIP）调节医疗行为，引导资源优化配置，是联接“需方”（患者）与“供方”（医院、药企）的重要纽带，是联动“三医”的唯一贯穿性力量，在“三医”系统中天然具备杠杆属性、枢纽功能和整合能力，从而也就决定了“三医”的协同改革必需实现医保的综合治理。医保综合治理本质是通过制度重构、数据赋能、利益再平衡，破解“三医”孤立改革导致的“按下葫芦浮起瓢”困局，撬动医疗供给侧改革与医药产业转型，实现“群众得实惠、医院得发展、基金可持续”的多赢格局，最终支撑健康中国从愿景迈向现实。

二、医保的综合治理需要法律规制

法律规制‌是指国家通过立法、执法、司法等手段，对个人、组织和社会行为进行规范、约束和引导，以实现社会秩序、公共利益和公平正义的过程。医保综合治理之所以需要法律进行规制，本质上是通过法律的权威性、稳定性和强制力固化我国医保制度体系，破解制度碎片化问题，稳定人民群众改革预期，维护医保基金使用安全，规范多方利益主体行为，最终实现医保制度从“政策驱动”向“法治治理”的根本转型。

一是统一制度体系的需要。此前，我国医保领域缺乏一部综合性法律，制度实施主要依赖行政法规和地方政策，许多政策缺乏上位法依据，制度完善主要依赖政策性文件“打补丁”，造成地域差异大、待遇不公平，进而出现制度碎片化问题，形成“政出多门”治理困局。医保立法则可以通过顶层设计统一制度框架，破解医保体系碎片化、待遇不平衡等问题。为此，提交审议的医疗保障法草案明确以“基本医保+补充保障+医疗救助”三层架构作为我国医疗保障制度框架的核心，同时兼顾统一性与灵活性，授权省级人民政府医保部门会同同级财政部门按照国家规定制定大病保险细则。

二是稳定改革预期的需要。首先，固化改革成果，避免政策反复。我国医保改革长期依赖行政推动，缺乏法律保障，容易出现因领导更替或政策调整而波动。医保立法则可以将成熟的改革经验上升为法律，通过法律权威性将改革目标、路径和权责固定下来，确保政策连续性和稳定性。其次，明确改革方向，减少不确定性。医保涉及多方利益，改革易引发争议。立法通过确立基本原则，划定改革边界，避免因短期博弈导致政策摇摆，增强社会对长期改革的信心。第三，平衡各方权益，稳定群众预期。医疗保障法草案明确了政府、企业、个人的筹资责任，并规定统筹地区人民政府建立基本医疗保险基金风险管控机制，在基本医疗保险基金出现支付困难时，应当及时按照规定调整筹资或者待遇政策，以确保医保制度的可持续运行，从而让公众形成稳定预期。

三是维护基金安全的需要。首先，确立监管权威。过去，医保基金监管主要依赖行政文件，法律层级低、强制力不足。医保立法则将监管工作升级为法律层面，赋予监管部门更强执法权。其次，统一执法标准。各地对骗保行为认定和处罚尺度不一，立法则可以明确全国统一的违规行为界定和处罚规则，避免“同罪不同罚”。第三，破除地方保护。在过去的监管实践中，曾出现部分地方政府为保护本地医院、对基金违规行为“睁只眼闭只眼”的情况，通过医保立法则可以明确中央事权属性，进一步限制地方随意减免处罚。第四，强化基金监管。医疗保障法草案进一步强化了对医保基金收支管理的监督，规定建立人大监督、部门监管、社会监督相结合的监督体系，畅通举报投诉渠道；对基金使用实施动态智能监控，提高监督效能；综合运用罚款、暂停涉及基金使用的医药服务、暂停医药费用联网结算、解除服务协议等多种措施，加大对违法行为的惩戒力度。

四是规范各方行为的需要。医疗保障法草案专门设立法律责任专章，明确各利益相关方违法行为的具体情形及处罚的具体条款，通过法律建立刚性约束机制，避免因利益博弈导致制度失衡。首先，实现责任主体全覆盖。责任主体覆盖所有利益相关方，包括：医保行政部门、税务部门、医保经办机构、定点医药机构、参与医疗保障工作的其他机构等单位及其工作人员。其次，实行惩罚组合拳。医疗保障法草案通过“经济罚+资格罚+刑事罚”的组合拳，将过去分散于《社会保险法》《行政处罚法》等法律法规中的责任条款系统化，显著提升违法成本。第三，实行责任梯度化设计。经济责任方面包括：基础处罚（追回医保基金损失）和加重处罚（按涉案金额倍数罚款）；资格责任方面包括：对机构暂停医保定点资格1-5年直至解除医疗保障服务协议，对个人采取暂停其医药费用联网结算3个月至12个月、限制其接受服务的定点医药机构范围等管理约束措施；刑事责任方面，明确与相关法规衔接，构成违反治安管理行为的依法给予治安管理处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

三、法律落地生效需完善配套政策

医保法的配套政策本质上是将法律精神转化为可执行、可监督、可调整的具体工具。如果医保法缺乏配套措施可能导致法律沦为“无牙老虎”（如监管缺位）或引发地方执行混乱（如标准不一）。因此，医疗保障法的落地生效还需要通过参保优化、支付改革、监管强化、服务提升四大支柱的配套政策协同，同时依托信息化和跨部门协作，构建完整的配套政策体系，确保医保改革的系统性、协同性和可持续性。

一是优化参保与筹资机制。首先，建立完善与新业态从业人员相适配的灵活就业人员参保激励政策，并采取有效措施逐步将其纳入生育保险范围。其次，医疗保障法草案明确规定，未参加职工基本医疗保险且未享有国家其他医疗保障的公民应当参加城乡居民基本医疗保险。为保证上述规定的真正能够落地实施，制定出台切合上述公民实际情况的相关配套政策就必不可少。第三，健全完善参保缴费激励约束政策。对连续参保与零报销的参保人员在费用报销方面给予激励，同时对断保者在费用报销方面制定约束措施，比如：设置“固定+变动等待期”，并明确续保需补缴费用，等等。

二是统一医保目录与待遇清单制度。首先，进一步完善医保目录动态调整机制，按照《医疗保障法》要求，在科学论证的基础上，充分听取相关部门意见，细化医保药品、耗材、医疗服务项目的准入和退出规则，确保支付范围与基金承受能力相匹配。其次，持续推进并不断完善待遇清单制度，统一基本医保、大病保险、医疗救助支付标准，确保待遇清单制度落地落实，避免地方政策碎片化。

三是深化医保支付方式改革。首先，持续完善DRG/DIP付费，制定全国统一的病种分组标准，结合《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》，完善权重、费率动态调整机制，并预留特例单议空间。其次，扎实推进基层病种统一支付标准工作。对常见病、慢性病等基层病种实行同一统筹地区不同医疗机构之间同病同价，推动分级诊疗。第三，探索完善适配紧密型医疗联合体实际的医保支付方式。第四，配合门诊统筹工作的全面开展，结合当地家庭医生签约工作实际情况，积极探索门诊费用支付方式改革。

四是强化医保基金监管体系。基本思路是以智能监控为眼（大数据动态追踪）、信用法治为剑（分级惩戒+联合执法）、多元协同为盾（专业+社会力量），最终实现从“被动追回”到“主动防控”的转型。首先，强化技术赋能，着力构建全流程智能监控网。在动态优化“两库”规则的基础上，深化大数据、区块链、云计算等新一代信息技术应用，着力构建全国智能监控“一张网”，实现事前提示、事中拦截、事后追溯的全流程监控。其次，着力制度创新，建立完善信用分级与多元监管机制。建立医保智能审核系统，对医药机构费用进行全覆盖审核，并实行信用分级管理；对医务人员根据其违规情况实行“驾照式记分”管理。第三，加强跨部门联合执法，协同打击欺诈骗保行为。特别是加强部门间信息共享、分工协作，建立沟通协调、联合检查、联合通报、案件移送等机制，对欺诈骗保等违法行为实行联合惩处。

五是提升医保公共服务能力。总体目标是以“标准+智能+协同”重塑医保服务生态。首先，推动服务网络和服务职能下沉。通过构建“县-镇-村-组”四级经办体系，整合医院、银行、社区服务中心等资源，实现医保服务城乡全覆盖。其次，强化技术赋能，提升医保服务质效。第三，加强标准化规范化体系建设。全面统一医保业务编码，尽快形成全国统一的“医保通用语言”，强化服务规范的刚性约束，实现医保服务的标准化和规范化。第四，优化服务模式，实现流程再造。重点是“一件事”集成改革和线上线下融合服务。

作者 | 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员 蔡海清