刘国恩参加《太学》录制资料图。

近期，北京大学全球健康发展研究院院长、北大国发院经济学教授刘国恩应新经济学家智库的邀请，在《太学》发表了一场题为《人人如何看得起病》的演讲。该演讲引发了业界和社会的广泛反响。北大生命科学院原院长、首都医科大学原校长饶毅教授随即撰文点评，随后刘国恩教授针对饶毅教授的点评认真回复，形成了两位学者关于中国医改方向的深度对话。

这场争论不仅关乎具体政策选择，更触及中国医疗卫生体制改革的基本方向与方法论，体现了经济学与医学两种学科视角下对同一问题的不同求解路径。本文对两位学者的观点争论进行了梳理总结。

刘国恩教授作为健康经济学专家，从其专业背景出发，主要从资源配置与制度激励的经济学角度解析医疗供需矛盾。他在演讲中明确地指出：“如果我们从经济学的角度来分析这个问题的话，就是说我们医疗服务的提供如何能够更好地满足每一个人的医疗服务需求。供需关系的这个状态决定了是否人人都看得起病”。基于这一分析框架，他提出了解决医疗供需矛盾的四个切入点：医疗服务模式转型（分级诊疗与社区医疗）、降低医疗服务需求（疾病预防）、优化药品使用（药物经济学评估）以及人工智能技术应用。

饶毅教授则从医学家与科学家的视角，对刘国恩的方案进行了回应。他明确表态：“我和一般读者一样都很关心，以为世界上终于有良方解决这么重大的问题了，抱着高度热情赶紧认真阅读”。在肯定问题重要性的同时，他对刘国恩提出的观点建议表达了选择性赞同与审慎质疑，尤其强调“不能盲目模仿美国”，并直言“刘老师对美国等国私人医生降低费用的观点恐怕不仅不是应该推荐的好办法，而是对基本事实判断有误”。

两位学者的观点根植于各自的学科视角与对国际经验的不同解读。刘国恩侧重于制度经济学分析，强调通过改变激励结构与资源配置方式来提升系统效率；饶毅则更关注医疗质量与成本之间的实质关系，对简单移植国外模式持谨慎态度。这场争论实质上反映了医改长期面临的基本张力：在资源约束下，面对“看病难、看病贵”的顽疾，解决路径究竟应该主要通过制度重构，还是走技术改良之路？

分级诊疗与社区医疗有效性之争

在医疗服务体系重构这一关键问题上，刘国恩与饶毅展开了激烈的观点交锋。刘国恩从中国医疗体系的“特色”出发，指出：“中国医疗服务的一个最大的具有中国特色的特征，大家习以为常地看病就到大医院去，以医院作为平台来开展的综合性的服务模式，是极具中国特色的医疗服务体系”。他认为这种以大医院为中心的医疗服务模式导致了资源的严重错配，进而提出分级诊疗是解决这一问题的核心方案。

刘国恩提供了详细的数据支持自己的观点：“2009到2019这十年间，医院卫生人员增长了96.6%，基层却只增长了32%”，“2011到2021年间，基层诊疗人次从38.1亿增至42.5亿，增长12%；而三级医院则从9亿猛增至22.3亿，增长148%”。在他看来，这种增长差异明显体现了医疗资源的“虹吸效应”——优质资源不断向大医院集中，导致基层医疗能力相对萎缩。他进一步指出：“实地调研发现，三甲医院七成以上的门诊患者，其实都是普通常见病。这些病症完全可以在社区解决，既方便又经济”。

为破解这一困境，刘国恩提出了“解放医生”的核心主张：“首当其冲的一环就是让400多万的医生，尤其是全科医生、内科医生、儿科医生能够解放出来，走出三级医院的象牙塔，到广大的社区去执业”。

他援引国际经验佐证这一路径的可行性：“事实上我们可以看看，无论是美国、日本，还是政府办医非常强大的英国，他们的医生基本上都是自由职业者”。刘国恩认为，通过医生自由执业发展社区医疗，可以实现患者分流，使“大医院留给急诊和住院患者，重症患者、疑难重症患者”，最终实现资源优化配置。

饶毅对此提出了针锋相对的评论，他指出刘国恩对国际经验的解读存在偏差：“走出大医院、发展社区医疗并不能解决医疗费用问题”，“美国的医疗费用奇高，完全不是中国学习的对象”。饶毅从医疗质量与成本两个维度反驳了社区医疗的优越性：“医院之所以优于私人诊所，是集中和共享仪器设施、医生便于会诊。如果私人诊所也有仪器，因为共享困难，必定价格增加，导致费用增加”。

针对刘国恩提出的医生自由执业模式，饶毅指出：“美国有两类私人医生，一类是在富裕区域的，一类是农村的。前者的价格高于大医院，后者的质量远低于大医院”。他认为，刘国恩所描述的社区医疗模式实际上可能推高医疗费用：“如果写清楚，那么按这模式，社区医生收入高于大医院，费用必定来自病人。”。在饶毅看来，中国患者涌向大医院主要是基于对医疗质量的理性追求，而非制度缺陷：“人们纷纷去大医院，是为了医疗质量。社区只能看一般的病，全世界都一样...不是价格规律（命比钱重要）”。

两位学者的争论实际上揭示了医疗体系设计中的一个难题：在提升可及性的同时，如何保障质量与控制成本？刘国恩从资源配置与制度激励角度出发，认为通过分级诊疗可以优化资源配置，降低整体成本；饶毅则从医疗质量与实体经济出发，质疑社区医疗的实际效果与成本效益。这一分歧不仅体现了学科视角的差异，也反映了对医疗体系主要矛盾的不同判断。

医生执业自由化与系统成本之辩

在医生执业模式这一关键问题上，刘国恩与饶毅的仍有不同看法。

刘国恩基于对国际医疗体系的观察，提出了医生自由执业是中国医改突破口的观点。他详细描述了国际医生的执业状况：“他们在医学院校的时候投入了大量的资金，加自己父母亲的资金，自己贷款的资金，好不容易把医学院读完，然后开始去找到一份工作，要还巨额的贷款的时候，大家想想，他们如果都待在公立医院里面，靠着那份固定的薪水还这笔大的贷款，那是多么大的负担”。这种经济压力与职业自主性的结合，使得“他们大多数的医生都会在社区去建立自己的诊所，他的工资、他的灵活程度，他的时间的安排就会比在一个固定的医院里面要充足得多”。

刘国恩认为，中国医生目前面临着两难境地：“一个方面又想有自己职业发展的一个自由空间，同时又觉得很难舍弃在大的医院里边固定在医疗机构上的各种各样的福利待遇”——不仅影响医生个人发展，更导致整体医疗体系的低效。谈及改革路径，他认为“根本还在于‘解放’大医院的医生，让他们成为能够自主执业的社会力量。”可以让“这支专业队伍像活水一样，该汇聚时成深潭，该流动时润四方”。

为支持这一观点，刘国恩提供了对现有医疗体制的观察：“当前国内基层医生的薪酬水平远低于大医院，全科医生的收入差距尤其明显”。他主张改革“收支两条线”的补偿机制，建立以服务质量为核心的考核体系，让基层医生“留得住、有干劲”。在他看来，如果能够解决医生的后顾之忧，“让数百万中国医生在执业发展、收入待遇、社会保障等方面能够自主选择，‘强基层’或许就是水到渠成的事”。

饶毅对此提出了不同看法，他将焦点指向了刘国恩所推崇的美国模式的实际效果：“美国的缺点，在今天很多人都知道，这就是其中一点。我们今天肯定不能不加分析、更不能学习美国的缺点”。他直接指出医生自由执业与降低医疗费用之间的因果关系：“如果写清楚，那么按这模式，社区医生收入高于大医院，费用必定来自病人。这与刘老师降低费用的目标是南辕北辙”。饶毅进一步指出，如果目标是通过社区医疗降低医疗成本，那么提高社区医生收入势必增加医疗支出。他直言：“我不赞同高收入的社区医生。增加这类医生不是中国的可行之路，在美国也困难重重”。在饶毅看来，高收入的社区医生制度不符合中国医疗体系改革的实际需要，也无法实现降低医疗成本的总体目标。

这一争论实际上触及了医疗体系改革中的核心问题：医生激励机制与系统总成本之间的关系。刘国恩认为，通过赋予医生更大的执业自主权，可以提高医疗服务效率，最终降低系统总成本；饶毅则担忧，提高医生收入会直接推高医疗费用，使“人人看得起病”的目标更难实现。

值得注意的是，刘国恩在回应中指出并非简单照搬美国模式：“借鉴他国经验，重在取其所长。我们研究发达国家的医生流动模式，取的是他们‘尊重专业价值、畅通人才流动’这个理，具体做法当然要符合中国国情”。他强调，解放医生的核心目的是破解“虹吸效应”，重构资源流动机制，“绝不是要照搬西方模式，而是针对中国‘集中式医疗’顽疾的对症之药”。

疾病预防与需求管理的共识与侧重

在疾病预防与健康管理领域，刘国恩与饶毅有很多共识，但在具体侧重与实施路径上仍存在微妙差异。刘国恩将降低医疗服务需求作为解决医疗供需矛盾的四大切入点之一，他从经济学视角指出：“供需是一对矛盾，能否让我们一些不必要的、不必需的医疗服务的需求能够降低、能够减少，甚至能够消除，从而使得我们同样医疗服务的供给能够更好满足我们剩下的刚需的、必需的医疗需求”。

刘国恩提出了三个具体的行为干预切入点：控烟、健康饮食与环境污染治理。关于吸烟，他明确指出：“大家知道肺癌的发生率在我们中国是很高的，在全球也很高，但没有中国这么高，肺癌发生的最大的风险就是吸烟”。对于饮食结构，他认为：“其实饮食结构对我们的身体的影响可能程度上更大，范围更广。我们现代社会最大的一个威胁我们人人身体健康，并且这些风险又能够得到一定程度管控的就是我们的食物的结构”。针对环境污染，他引用权威研究佐证：“医学杂志的顶刊柳叶刀曾经发过几篇重磅论文，告诉我们，室内的污染和室外的污染风险事实上是我们心血管疾病的非常主要的原因”。

除了行为干预，刘国恩还提出了医疗手段预防的概念，包括定期筛查和基础药物干预。他举例说明：“大量的研究表明，50岁以上的妇女如果能够做定期的乳腺癌的检查，将会在很大程度上预防乳腺癌的发生”。同时，他强调：“如果我们能够服用价廉物美的降压药、降脂药，那就会降低我们很多个体面临三高风险带来的疾病的危险”。

饶毅对刘国恩的预防医学观点表达了明确支持：“通过改变生活方式降低疾病发生。我非常同意刘老师这一观点”。他特别强调了中国控烟工作的紧迫性：“特别是我国吸烟问题长期没有得到解决。如果不吸烟，肺癌就是罕见病”。饶毅还从科学角度补充了一个重要观点：“很多人不知道，吸烟不是导致人人患肺癌，但是提高一部分人肺癌发病率。对于这一部分人，吸烟的后果非常严重。人们不应该用自己、自己的家庭做实验，以身试法吸烟试试自己是否属于吸烟导致肺癌的那部分”。

尽管在这一领域存在广泛共识，两位学者的关注重点仍有所不同。刘国恩作为经济学家，更注重需求管理的系统性，将预防医学视为调节医疗供需平衡的重要手段；饶毅作为科学家，则更关注具体风险因素的致病机制与干预有效性。

此外，两位学者都注意到了个人行为选择与公共政策引导之间的互动关系。刘国恩指出，污染管控“是我们政府、我们的民众，我们整个社会共同可以去管理更好的一项工作”；饶毅则通过警示吸烟风险，强调个人选择的重要性。这种对多层次干预的认同，实际上为综合性的疾病预防策略提供了理论依据。

药品费用控制路径的分野

在药品费用控制这一关键问题上，刘国恩与饶毅提出了不同的解决方案，反映了对医药产业创新与可及性平衡的不同理解。

刘国恩从中国药品费用的现状分析入手，提供了详尽的国际比较数据：“在大多数的国家，尤其是发达国家一次看病里边的药品费用一般在百分之十几到二十多，比如美国一次看病的药费就在10%-15%之间，亚洲高一点，百分之二十几”。相比之下，“中国的医疗机构上的药品费用，在很多年前在医改之前，它占总的医疗费用高达50%-60%。当然通过这么多年的医疗体制改革，药品所占总医疗费用的比重当然就有所下降，现在大概降到了30%多，但仍然跟其他国家去比还是蛮高的”。

面对这一现状，刘国恩提出了以药物经济学评价为核心的科学评估体系：“药品的合理使用可能是一个技术性的工作，有不少的手段可以通过我们学者来进行研究，降低那些不必要的、不合理的药品的使用”。他详细介绍了药物经济学的评估方法：“药物经济学主要是对一个药品与另外一个药品在同样适应症上看看他们之间的效果差多少，同时再看它的价格差多少，从而得出一个比较让大家使用这些价廉物美又非常方便可及的一个推荐的意见”。

刘国恩还特别强调了国家医保局在推动药品性价比评估中的关键作用，描述了多学科专家协作的评估机制：“那么在评估这些药品性价比的时候，其实有三波专家都可以扮演非常重要的角色，一种是临床专家，他是站在临床的角度来看，这个药品是不是比其他的药品更有效果，还有医保专家，会去考虑一个药品如果要推荐给我们患者使用，它的费用如果过高，如果有很多患者使用这个药品，也许一个城市的医保就兜不住，他们从会计的角度去算账够不够，经济学者就会来算这个药品和另外一个药品相比，它是否物有所值，给出一个是否物有所值的推荐”。

对于创新药物，刘国恩提出了更具弹性的管理思路：“有些药品它可能比如说作为创新药品，它刚刚上市，半年、一年、两年，如果我们想去评价它的综合的效果，以及它是否物有所值的价值，可能需要更多的患者的使用、更长时间的观察...可能需要有关部门对这些创新药物，刚刚上市的药物给一些另类管理的办法”。这种分类管理的思想体现了他对医药创新激励的重视。

饶毅则对药品费用问题提出了更为直接的解决方案，他明确支持特朗普政府的降药价政策：“特朗普的全部政策中，我唯一赞同的就是降低药物费用”。与刘国恩的药物经济学评估思路不同，饶毅提出了另外的解决之道：“应该不断有新药，但是在提高治疗效果的同时，应该要求费用与以前的药物持平，不增加。这样，医药总体占家庭、社会、国家的支出比例不增加。这才是医疗长期的出路”。

饶毅对美国医药创新模式提出了尖锐批评：“美国模式是不断出现新药，一般来说是效果更好，但费用更高。美国各方面都对此怨声载道”。在他看来，单纯的药物经济学评估无法解决根本问题，必须从源头控制药品定价：“如果费用越来越高，各国都无法承受”。

两位学者的分歧体现了对医药产业不同发展路径的理解。刘国恩倾向于通过科学评估与精细管理平衡创新与可及性，在控制成本的同时为创新留出空间；饶毅则主张通过直接的价格管控防止医疗费用过快上涨，确保系统的可持续性。前者更注重机制设计，后者更关注结果控制。

值得注意的是，刘国恩在阐述中特别强调了药物经济学评估对患者的实际价值：“这些工具，都可以扩大它应用的范围，让我们的患者能够在临床上用药的时候，既少花了钱，少花时间，它的效果还更好，因为我们大多数患者其实对这些药品之间相对的价值，相对的效果并不是那么清楚”。这种对信息不对称问题的关注，体现了他作为经济学家的专业视角。

技术赋能与制度变革的主次之辨

在人工智能等新兴技术对医疗体系的影响这一问题上，刘国恩与饶毅虽然都认可其潜力，但对技术在医改中扮演的角色有着明显不同的定位。

刘国恩对人工智能技术寄予厚望，将其列为解决医疗供需矛盾的四大切入点之一。他从数字技术的本质特征出发进行分析：“因为人工智能是一个数字技术，那么数字技术跟物理技术比，它不是在物理空间里面必须看得见摸得着，它是通过数字来进行我们产品和服务的生产提供和消费”。

刘国恩通过一个具体案例说明了人工智能在医疗领域的应用价值：“在没有数字技术没有人工智能的时候，我们如果想分享北京高端医疗的资源，到我们边远的比如说西藏，比如说云南，比如说贵州的住院患者，得到同样的高水平医生的手术，如果没有数字技术，他只能在北京、上海坐飞机，远程几千里飞到那边去，花上几天时间为那边的患者提供所谓跟北京上海一样的服务，大家想想交易成本是很高的”。相比之下，“现在有了人工智能，有了数字医疗，有了远程医疗以后，那边只要有个接收终端，这边由我们医生比如说进行医学机器人的操作，只要5G的线路保持畅通，在北京医院，在协和医院，医生就可以坐在屋子里远程给我们远在千里万里外的患者进行基于手术机器人的服务”。

除了远程医疗，刘国恩还特别强调人工智能对医学教育的革命性影响：“有了人工智能，有了医学机器人，一个年轻的医生要达到顶尖医生的精湛的水平，他学习成本、学习时间是大幅的缩短了...因为这个人工智能的医学机器人已经把全世界目前对这个案例的这个数据都集成了起来”。这种技术赋能有望缓解优质医疗资源稀缺问题：“如果一个顶尖医院里边某个科室，他只有一位顶尖大夫，两位顶尖大夫，所以我们要去挂这位顶尖大夫的号...如果有了人工智能，有了医学机器人，可能科室里面很快就会出现更多的医生，都能够提供高质量的服务”。

饶毅在对人工智能表达基本认同的同时，保持了更为谨慎的态度：“人工智能提高医疗效果。我也赞同并且相信”。但他立即提出了疑问：“提高效率不一定降低费用。需要有措施才能在带来疗效的同时降低费用”。这一观点体现了他对技术应用的理性思考——技术进步未必自然转化为成本下降，需要配套制度保障才能真正惠及普通患者。

两位学者在技术赋能问题上的分歧，反映了对医改驱动力的不同理解。刘国恩更强调技术创新的颠覆性潜力，认为人工智能可以重构医疗服务的提供方式，从根本上是改变资源配置效率；饶毅则更关注技术应用的实际条件，强调必须在配套措施完善的前提下，技术才能真正发挥降费增效的作用。

值得注意的是，刘国恩在阐述人工智能应用时，始终没有脱离制度变革的框架。他将技术视为推动医疗体系转型的助推器，而非替代品。特别是在医生培养方面，他认为人工智能可以加速年轻医生成长，但并未否定专业训练的必要性。这种技术与制度并重的思路，在一定程度上回应了饶毅的关切。

医改方法论的本土化与国际化思辨

在医改方法论层面，刘国恩与饶毅的争论触及了一个更为根本的问题：中国医疗体系改革应当如何借鉴国际经验？两位学者基于不同的视角，对这一问题给出了迥异的答案。

刘国恩在演讲中大量引用国际经验，特别是发达国家医生执业模式，作为中国医改的参考。他强调：“事实上我们可以看看，无论是美国、日本，还是政府办医非常强大的英国，他们的医生基本上都是自由职业者”。这种国际比较的方法体现了他作为经济学家的研究取向——通过跨国比较识别制度设计的规律性。

刘国恩并非简单主张复制国外模式，而是强调借鉴其核心原则：“借鉴他国经验，重在取其所长。我们研究发达国家的医生流动模式，取的是他们‘尊重专业价值、畅通人才流动’这个理，具体做法当然要符合中国国情”。

在回应饶毅的评论时，刘国恩进一步阐述了自己的方法论：“德国通过疾病基金覆盖96%人口，英国实现全民医疗，新加坡用个人账户平衡责任。在这些国家，社区医生大多是自由执业者，是居民健康的‘守门人’，而不都是窝在大医院的‘单位人’。这些经验告诉我们，医疗服务效率和医生自由执业并不矛盾，他们的做法值得我们认真研究”。这种多国比较的视角，体现了他试图从各国实践中提炼普适性原理的努力。

饶毅则对国际经验持有更为谨慎的态度，他明确警告“不能盲目模仿美国”，并直言“美国的医疗费用奇高，完全不是中国学习的对象”。他对刘国恩引用的国际案例提出了自己的看法：“那么按这模式，社区医生收入高于大医院，费用必定来自病人。这与刘老师降低费用的目标是南辕北辙”。在饶毅看来，简单移植美国模式可能导致适得其反的效果。

饶毅特别强调了中国国情的特殊性，以及美国模式的缺陷：“美国的缺点，在今天很多人都知道，这就是其中一点。我们今天肯定不能不加分析、更不能学习美国的缺点”。他的方法论更倾向于基于中国实际问题寻找解决方案，而非简单借鉴他国经验。

两位学者的方法论分歧实际上反映了全球化背景下政策转移的经典难题：如何在保持政策本土适应性的同时，吸收国际经验的有益成分？刘国恩侧重于制度经济学的普遍原理，认为各国医疗体系面临相似的激励与资源配置问题，因此可以相互借鉴；饶毅则更关注各国具体情境的差异性，担心盲目移植可能导致意想不到的负面后果。

这场方法论之争最终指向一个根本问题：中国医改究竟应该以何种哲学为指导？是相信通过精心设计的制度重构可以解决系统性问题，还是强调基于本土实践的渐进改良？刘国恩代表了前一种思路，饶毅则倾向于后一种。这两种思路并非完全对立，而是体现了中国医改必须面对的两个维度：理想目标与现实约束。

多元视角下的中国医改之路

刘国恩与饶毅关于“人人如何看得起病”的争论，展现了两位顶尖学者对中国医改这一重大社会问题的深度思考。他们的观点虽有明显分歧，但并非简单对立，而是从不同角度揭示了医疗体系改革的复杂性与多维性。

刘国恩从经济学视角出发，强调通过制度重构与激励调整来优化资源配置。他的四个切入点——医疗服务模式转型、需求管理、药品费用控制与技术应用——构成了一个相对完整的改革框架。这一框架的核心在于解放医疗生产力，通过调动医生积极性、优化资源流动来提高系统整体效率。他对国际经验的重视，体现了一种开放的学习态度；对技术潜力的乐观，反映了他对创新驱动发展的信念。

饶毅则从医学家视角出发，更加关注改革方案的实际效果与可行性。他对美国模式的警惕、对社区医疗成本的质疑、对技术应用的谨慎，都体现了一种实证理性的态度。他强调医疗质量的重要性，警告简单化方案可能带来的意外后果，这种谨慎对中国医改同样宝贵。

两位学者的争论实际上为中国医改提供了宝贵的思维资源。刘国恩的方案描绘了一个目标——通过制度创新实现效率与可及性的双赢；饶毅的看法则提醒我们关注现实约束——任何改革都必须考虑质量保障与成本控制的内在张力。这两种视角的对话，使得医改话题的讨论更有价值。

纵观全球，没有一个国家的医疗体系是完美无缺的。美国的市场模式导致费用高企，英国的公费医疗面临等待时间过长的问题，德国的社会保险模式也在老龄化压力下不断调整。中国作为后发国家，确实需要从各国经验中吸取教训，同时基于本国国情探索自己的道路。

在这场争论中，两位学者都展现了对“人人看得起病”这一目标的坚定承诺。这种基于专业理性与公共精神的争论，正是中国医改所需要的智力资源。毕竟，面对“全世界人民众望所归，而且迄今没有一个国家拿出了公认切实可行的良方”这一世界性难题，多元视角的碰撞与融合，或许正是推动我们前进的重要动力。

中国医改之路任重道远，既需要刘国恩所代表的制度创新勇气，也需要饶毅所体现的实证谨慎精神。只有在多种学科视角的对话中，才能找到适合中国国情的医疗体系改革之道，最终实现“人人看得起病”这一共同目标。