我们就从各省陆陆续续公布的2024年的医保统计数据，来分析分析，谁家的医保基金更稳健？谁在负重前行，谁又家底殷实。

01 | 两个池子：你的钱从哪来？流向了哪里？

【钱从哪里来】

先讲点基本概念。中国的基本医保分为两大类，资金来源截然不同：

• 城镇职工医保。由单位+个人共同缴费。通常单位缴纳工资总额的6%-8%，个人缴纳2%。缴费基数高，资金池相对充裕。

  　　

• 城乡居民医保。由个人缴费+国家财政补贴构成。主要是一老一小和农村人口，财政补贴占大头，抗风险能力相对较弱。

  　　

【钱花到哪里去】

医保基金这块大蛋糕，主要切分为两个盘子：

• 统筹账户。主要用于支付住院费用、门诊大病、以及近年来改革后的普通门诊统筹。这是大家的钱，体现了保险的互助性质，也是集采和国谈药物的主要支付来源。

  　　

• 个人账户。以前主要在药店买药、门诊看小病。随着门诊共济改革，单位缴纳的部分不再划入个人账户，全部进入统筹账户。这意味着小金库变小了，大池子变大了，医保局调配资源的权力更大了。同时，院外是个账的消耗大户，门诊共济改革也给零售药房行业带来非常大的政策冲击。

  　　

02 | 二八法则：医保也是强者恒强

全国医保支出呈现持续稳定增长的趋势，自2018年以来年均增速约11%，2024年，全国医保花了近3万亿，虽然增速降到了5.5%，但这并不代表医保没钱了，大的一个逻辑就是腾笼换鸟。通过集采和价格谈判，把这些低效、冗余的旧鸟赶出去，省下的钱干什么？去喂那只代表未来的新鸟——新疗法，新技术。

国家医保局局长章轲不久前在2025创新药大会上的致辞“有基因、有抓手、有实践、有场景”说的就是通过价值引领、战略购买实现需方牵引，旗帜鲜明支持医药创新。

在商业市场里打滚，二八法则太熟悉不过了，20%的客户贡献80%的产出。其实医保也是如此。

2024年，全国医保花了近3万亿。哪些省花得多？广东、江苏、浙江、山东、上海。排名前 10 的省份，花掉了全国近60%的医保基金。

03 | 职工医保：谁在养谁？

【职工医保是一个代际补偿系统】

先科普一下基本概念。职工医保含统筹基金和个人账户。

2024年，职工医保基金（含生育保险）收入约2.37万亿元，支出约1.91万亿元。当期结余4630亿，全国结余率为19.5%。各省并没有收支倒挂。

职工医保其实是一个代际补偿系统。怎么理解？

参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

这产生了一个问题：既然退休的人不缴费只领钱，那池子里的钱从哪儿来？ 答案是：靠还在上班的人交。

这里就有一个核心指标：在职退休比。简单地说，就是多少个上班的，在养一个退休的。

全国平均水平是2.6。也就是说，大约3个打工人，支撑1个退休人员的医疗开支。广东小伙儿最青春，在职退休比是6.68。接近7个人养1个人，这不仅是经济强，更是人口结构的降维打击，其他省羡慕不来的。

东北最吃力了，黑龙江（1.07）、辽宁（1.19）。几乎都到1：1了，这样的结构，意味着基金已经是hard模式。

在上海、北京，职工医保的参保人数占比竟然超过了 80%。 这说明什么？说明这两座超级城市是高度成熟的商业社会。绝大多数人都有稳定的工作、按月领工资的公司。大家一起缴费，资金池水位极高，自给自足的能力极强。

但转头看看贵州、云南，这个比例掉到了12%左右。这意味着，当地每10 个人里，可能只有1个人在交职工医保。劳动力流出严重的省份，年轻人走了，留下的是老人和小孩。医保体系更依赖城乡居民医保，这意味着更依赖财政补贴。

【结余不是利润，不是越多越好】

很多人看报表，喜欢看结余。不过医保基金毕竟不是商保，它不追求盈利。医保的最高境界是收支平衡。

各省职工医保整体结余整体情况较好，其中当年结余率最低的为吉林（3%）、湖北（6%）、辽宁（8%）内蒙古（8%），万一明年流感大爆发，或者医疗成本激增，这个池子可能就会透支。特别提一下江苏和湖北，不仅结余率低，还是支出大户，这就像一家公司流水巨大但毛利极低，管理难度是Hard模式。

很多人觉得钱趴在账上不动才安全。这也不对。

医保的钱是用来换取健康服务的。如果一个省的结余率高得离谱，钱一直躺在账上，那其实说明一个问题：共济性没发挥出来。

这本质上是资金的一种战略浪费。

【各省累计结余能撑多久】

如果我们把各省的累计结余拿出来，看看按现在的花钱速度能撑多久（可支付月数）。

• 职工医保累计结余最高为上海，广东和北京。计算各省平均可支付月份，其中2024年全国平均值为2.48年。

  　　

• 可支付时长在3年以上的省份有：上海（3.9年），四川（3.2年），海南（3.6年），宁夏（3.6年），西藏（6.7年）。这些省份可以说是家里有矿组，哪怕明天起没人交钱了，现有的钱也能撑好几年。

  　　

• 各省中最低的省份分别是辽宁（1.3年），山东（1.5年），湖北（1.8年），江苏（1.8年），天津（1.8年）。这些省份的家底相对薄一些，非常考验当地医保局的精细化管理能力。

04 | 接下来我们看看居民医保

【居民医保全国平均只有4.6%】

前面提到，居民医保完全不同，参与者主要是老人、小孩和农民，因整体收入相对较低，主要筹资来源依赖于政府补贴。因为进项少、出项大，这个池子的日子过得非常紧凑。

从数字上看，职工医保的结余率接近20%，家底厚；居民医保全国平均只有4.6%。

4.6%是个什么水平？意味着这个池子几乎没有缓冲区，容错率极低。

看数据，天津的居民医保风险最为显著，2024 年当期结余率为负值（约-20%），缺口达13.6亿元。北京和上海也出现了类似的收支倒挂现象。为什么？天津财政局专门还给出的解释，第一是享受待遇的人数增加了，其次待遇变好了，门诊报销限额提高，这也反映了全国的共性。

居民医保的累计结余显著低于职工医保，也反映了居民医保当期筹资、当期使用的互助共济特征更为明显。这种即收即付的特征，让居民医保对风险极其敏感。

【各省累计结余能撑多久】

我们再看一个指标：可支付月数。

• 全国平均值是9.6个月。也就是哪怕今天断了收入，全国平均能撑不到10个月。河南虽然收入最高，但由于支出规模巨大，其可支付月数约 5.5 个月，安全性低于全国平均水平。

  　　

• 点名表扬一下广东。累计结余高达 889 亿元，能撑14个月以上！广东不仅现在的年轻人多、缴费猛（当期结余正向），而且过去的家底也攒得厚。这就叫不仅现在能赚，以前还存了不少，妥妥的班长、优等生，应对风险的容错率极高。

  　　

• 目前，很多省份的可支付月数已经低于6个月了。6个月，这是医保局长的高血压线。一旦低于这个数字，就意味着你根本没有挥霍的空间。必须精打细算，一分钱掰成两半花。

  　　

不知道同仁们看完这个图，有没有同样的疑问：京沪这么有钱，为什么结余规模小，甚至还倒挂？ 这其实是一种主动选择。这两地的医疗水平全国最高，昂贵的创新药、顶尖的手术多，支出自然高。由于它们背后有极其强悍的地方财政撑腰，它们并不需要像普通省份那样存大量的死钱在医保账上。它们的底气，不是医保小账本里的结余，而是城市强大的资源调配能力。

所以说看各省的储备，你就能读懂当地医保局的压力：有的地方在考虑如何让钱花得更有价值； 而有的地方则在苦苦思索如何维持运转。

【规模 vs 强度】

居民医保还有两个角度挺有意思：

第一是规模。河南、山东、广东、四川。这四个省是真正的人口大省，参保人数都超过6000万。人多，意味着责任大，管理难度极高。

第二可以看待遇。虽然河南、山东人多，但论起每个人能分到多少医疗支出，北京、上海、天津依然遥遥领先。

这就是现实。医疗保障的深度，最终还是取决于当地的医疗成本和经济实力。大省有规模效应，集采砍价更狠，而直辖市有资源强度（人均支出更高）。这种差异，本质上是地区经济结构差异在医保账本上的投射。

05 | 写在最后

看完各省的账本，你可能会觉得扎心：难道出生地决定了我的医保待遇？

年轻人流向哪里，哪里的池子就深；老龄化留在哪里，哪里的账本就紧。这种省际之间的不平衡，不仅是数据的差异，更是治理的挑战。

但问题是，人是会流动的，而池子曾经是割裂的。为了不让医保变成地方保险，国家正在做两件改变底层逻辑的大事。

第一件就是省级统筹。以前可能一个地级市就是一个池子，风险抵抗能力极弱。现在，我们要把全省的钱放在一个大盘子里调配。只有池子够大，抗风险的冗余才够厚。未来，我们甚至可以想象更高级别的全国统筹，打破地域带来的保障鸿沟。

第二件就是跨省异地就医结算的优化。2024年全国异地就医总人次为3.97亿人次，较上年增长了63.2%，异地就医总费用为7867.74亿元，较上年增长了10.6%。跨省异地就医结算的优化，本质上是在做医保的通兑。不管你在东北缴费，还是在海南看病，钱要能跟人走，服务要能随人动。这背后是极其复杂的数字化工程和跨区域利益清算。

特别喜欢置身事内这本书，政府和每个人的关系无处不在。每个人都「置身事内」。所有的效率提升，都源于对底层结构的重新设计。

医保基金的下半场，不再是简单的筹更多的钱，而是如何通过更精细的算盘（DRG/DIP）、更精细的集采算法、更高效的流转（跨省结算），让每一分救命钱都能发挥出双倍的价值。

这场关于14亿人健康底线的效率革命，才刚刚进入深水区。

数据来源：各省医保局公告，聚金数据