本文来自微信公众号： 健闻咨询 ，作者：健闻咨询，编辑：李琳

 

“飞刀9成以上都是私下的。”南方一家三甲医院医务科工作人员王鑫提到“飞刀”现状时，给出了这样一个数字。

 

“医生出去做10台手术，报备个2台。”这是医院和医生之间心照不宣的默契。

 

“钱打到医院账上，什么时候能领走，要打个问号。”医院账上趴着的几百万元飞刀费，至今无人敢动。

 

这些对话的时间点，发生在国家卫健委半个月前发布修订的那份《医师外出会诊管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》）之后。这项已施行21年的行业规章迎来首次实质性修订，至今仍在医生群体里发酵。

 

此次修订的核心变化，直指过去21年里行业长期存在的灰色地带——过去，绝大多数“飞刀费”由患者直接支付给医生个人。新规要求，会诊费用必须通过“公对公”方式结算：由邀请医疗机构支付给会诊医师所在的医疗机构，再由后者按制度分配给医生，医生取得报酬后依法纳税。

 

“私下结账、私下飞刀”被再度明确叫停。

 

或许很多人忘了，“公对公”邀请和“公对公”付款不是新要求——2005年的旧版《暂行规定》就已写明，会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给医生本人。

 

但在过去21年里，医院和医生达成了一种默契：医生不报备、医院不审批、出了纠纷医生“自己擦干净”。这项规定几乎形同虚设。

 

这一次“公对公飞刀”是否会严格落地？医生还能“飞”吗？成了医生最关心的问题。

 

1、“报2做10”的灰色默契

 

王鑫所在的医院，是某个外科领域的国内翘楚，床位常年排队，手术量在当地断崖式领先。这家医院，或许也是观察“公对公飞刀”落地的一块试验田。

 

“9成的‘飞刀’都是私下的，很少有医生向我们医务科报备。”王鑫说。

 

至于报备的那部分，是医院在几年前开展的一次专项整治发挥了作用——医院的方法很直接：管理部门在网上搜索其他医院的宣传内容，查看有没有本院知名医生的出诊信息。一些没有报备就去“飞刀”的医生因此暴露，医院开始约谈。一番敲山震虎后，医生外出“飞刀”大多会向医务科报备。

 

不过有意思的是，报备是报备了，但经常“报2做10”。

 

“去‘飞刀’的医生出去做10台手术，跟医院最多报备2台。”王鑫说，“剩下的8台，医生不说，我们医务科没办法，也不会主动去核实。”

 

日子就这么过着，医院和医生在飞刀这件事达成了一种心照不宣的默契。

 

至于报备过的那2台，报酬会通过“公对公”方式由医院代为收取。“这样下来，至少流程合规了，但医生什么时候能把报酬拿到手里，要打个问号。”王鑫说。

 

由于缺乏执行细则，医院不知道该以什么名目、按什么比例把钱发给医生。索性不发。几年积累下来，即使报备的飞刀数量不多，医院账户上也趴了几百万元。

 

医生们也不催，更不闹——“没有人愿意当出头鸟”，默认将这笔钱当作向合规缴纳的“投名状”。默契就这样继续着。

 

其实，“公对公”的要求并非新规。早在2005年，《医师外出会诊管理暂行规定》就已明确：会诊费应统一支付给会诊医疗机构，不得支付给医师本人；邀请方也需向会诊方发出书面邀请函。

 

只是21年来，落地情况并不理想。

 

此次修订之所以引发关注，正是因为新规在旧版基础上往前迈了一步：不再只提“不得支付给个人”，而是明确要求医院应当建立费用分配制度，医生享有获取报酬的权利，法定节假日会诊还应当适当提高标准。

 

但关键问题依然悬而未决：不同术式、不同级别医生如何定价？医院和医生的分配比例是多少？医院以什么名目把钱发到医生手里？

 

“公对公”的方向已经明确，但从医院账户里趴着的那几百万元来看，从“合规”到真正“落地”，中间似乎还隔着太多的细则和勇气。

 

2、医生还愿意“飞”吗？

 

在过去的21年间，医院和医生就飞刀有一种默契：医生不报备、医院不审批、出了纠纷医生“自己擦干净”。一旦“公对公”邀请和付款落地，平衡被打破，建立在默契和约定俗成基础上的飞刀行为，可能也将迎来巨大改变。

 

患者最担心的问题很直接：医生还愿意出来“飞”吗？

 

“飞”一次，值多少钱？

 

根据手术复杂程度和专家级别不同，目前由市场自发形成的飞刀价格大多在几千元至几万元不等。但共识是，这些报酬要远远高于医生在本院开展同类手术的收入。

 

华北一家省级三甲医院的外科医生李非，偶尔会从北京邀请知名专家来院飞刀。他所在的科室，一年要做一千大几百台手术，但外请专家的只有十几台，“百分之一不到”。

 

“我们不会主动跟病人推荐飞刀，”李非说，“绝大部分手术我们自己都能做。只有本院的亲戚朋友，或者患者明确要求，我们才会请。说白了，请飞刀是砸自己饭碗的，我们这级医院还是要以自己发展为主。”

 

价格是约定俗成的。李非介绍，一般手术10000元，较大的20000元。飞刀专家的费用由患者交给本院医生，本院医生再原封不动转给飞刀医生。“我们本院医生从来不从中拿一分钱，纯属帮忙。”最多是专家周末来做完手术，患者给医生一起订个午饭。但李非也听说有医院会在其中直接抽成。

 

但专家愿意来，不全是因为钱。

 

“他老家在我们这里，后来在北京工作，和全省学科圈子里的人都熟。”李非说，“人家技术确实摆在那，加上关系好，来一趟也方便。”这种熟人网络和同乡情谊，是飞刀价格之外另一条隐形的纽带。

 

即便如此，一万到两万的价格，依然和院内收入形成巨大落差。相同的手术，如果由本院主任操作，绩效收入大约千元左右，两者相差十倍以上。李非坦言，如果公对公后钱少了，“那就成纯人情了，人家不能老卖你面子。想推辞也很容易，今天有个会过不去就推掉了。还不够折腾的。”

 

飞刀的价格，是优质医疗资源稀缺性最真实的市场反馈。医生十余年的学习成本、牺牲陪伴家人的休息时间、跨城奔波的劳碌，都被折算进来。而当飞刀走向阳光时，如何在合规与真实需求之间找到平衡点，是无法回避的难题。

 

“将飞刀价格规范起来肯定是好事，但如果定价过低，肯定会影响积极性。”李非说，“甚至可能出现‘公对公’付一部分后，患者私下再给一份。”

 

针对飞刀的定价规则，从国家到地方都在摸索。

 

今年初，国家医保局还发文明确，飞刀可按“上门服务费+会诊费（院外）”的方式收费，上门服务费由受邀地医疗机构自主定价，会诊费按就诊地价格政策执行。但医疗机构自主定价，意味着区域差异可能很大——北上广的特需挂号费能到近千元，但在中西部地区可能差出好几倍。

 

更大的难题在于，飞刀价格如果参照院内标准，将严重脱离市场现实。

 

王鑫所在医院的优势学科，一年在本院开展15000台手术，加上医生在外飞刀，总量可能翻一番，达到3~4万台。一名高年资教授在医院一个月的阳光收入，也就三万元左右。而出去飞一台手术，市场价至少一万元起步。“周末开两场刀，就把在医院一个月的绩效挣出来了。”王鑫说。

 

“如果全面放开市场化竞争，医生的收入会比现在高得多，”王鑫说，“但公立医院要坚持公益性，没办法完全放开，也不可能完全按市场化定价。”

 

而另一重隐形的压力——税收，也是新规带来的。此前，医生飞刀收入大多游离于税收监管之外。新版《暂行规定》增加了会诊医师依法纳税的内容。“医生们聊过这个新规，大家觉得大背景是全行业的税收规范化。”郑晨曾在医院工作多年，也一直在关注飞刀政策。“基于这个背景，我认为新规大概率会落地。”

 

税收规范叠加定价风险，医生的实际到手收入可能进一步缩水。与此同时，医院的态度也可能发生逆转。

 

过去医院对飞刀的态度是默许——只要你别出现事故，别让我赔钱，我不管你。但一旦要求公开透明报备，审批就意味着责任。

 

“医院反而可能不予通过。”郑晨说，“一旦知情，就有责任，对受邀方医院没有好处，只有风险。”医务科审批人员也可能倾向于“多一事不如少一事”，能拖则拖、能不批则不批。王鑫说，作为医务科，他的心态也发生了变化，“谁审批谁签字谁负责，我大不了不审批。对我个人没好处，潜在责任倒是一大堆。”

 

更隐蔽的是另一个现实：即使走公对公，私下渠道也未必能完全堵住。“需求太旺盛了。”李非说，“公对公到最后，可能会使得飞刀行为更加隐蔽。”

 

飞刀还有一个绕不开的问题：出了事，谁负责？

 

“出了纠纷，第一反应肯定是找当地医院。当地医院处理不好，就顺着线跑到我们医院来告状。”王鑫说。

 

如果公对公落地，责任划分可能更加复杂。邀请医院和受邀医院都要承担相应责任，王鑫说，一旦把责任带上去了，审批就会变得很严格——说得好听叫严格，说得不好听就是拖着不批

 

李非所在的医院，做法更务实——出了事故，本院来承担。病人找不着专家，医院也没法往“飞刀”专家身上推，推了人家以后再也不来了。

 

“医疗这个事，谁也不敢给你打包票。专家做10个里有1个出问题，剩下9个病人还是获益的。要是把风险全赖到专家头上，人家以后不来，这种优质医疗资源就没了。”

 

为了留住资源，风险自己担着——这是基层医院在现实中的理性选择。

 

收入的变化、税收的规范、医院介入审批——三重因素叠加，“飞刀”走向阳光的道路可能才刚开始。