国家卫健委、市场监管总局、国家药监局相继挂牌、组建。此轮机构改革，惟缺国家医保局，牵动人心。

一位接近改革的人士坦言，国家医保局的“一把手”，来自人社？卫生？发改？财政？还是空降，都将对未来的医保管理、药品招标采购政策、以及药品和医疗服务的定价策略，产生重要影响。

无论如何，按照国务院机构改革方案的职能界定，医疗、医药、医保“三医”对弈格局已浮出水面。

• 以“医药分开”为主线的公立医院综合改革；
• 以鼓励创新为目标的药品审评审批综合改革；
• 以“按病种付费”为核心的医保支付改革。 ......

甚至，此前多年在部门之间，央地之间博弈激烈、责权难分的药品和医疗服务定价，和药品(医用耗材)招标采购规则制定，都在机构改革方案中，得以分工明确。

然而，值得关注的是，由曾经的国务院医改办强势推出，多部门配合，已贯穿2017全年的”两票制”改革，下一步将由谁牵头？谁来执行？尚未明确。

“两票制，与医疗服务质量监管、药品(医疗器械)的价格形成，都无直接关系，是单纯的药(械)流通领域改革政策，是否执行，今后应由市场监管部门来自决定。”中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，两票制是行政权利的强制推进，作为阶段性政策，对药品流通行业的洗牌、购销秩序重塑、清理“走票、挂票”乱象确有作用；但是，随着机构改革后，医药服务和价格社会治理格局的形成，大市场监管环境的确立，“两票制”何去何从尚不可知。

两票制“前世今生”

“两票制”，是最早由广东提出的医药流通体制改革措施。2007年，《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案(征求意见稿)》首现“两票制”，但因35家药企联名上书，虽勉强写进正式方案，但不强制执行。

2014年，“医改先锋”福建出台《2014年医疗机构药品集中采购实施意见》，率先在全国强制推行“两票制”。

国家层面推行“两票制”，始于2016年4月，国办印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，提出： 为优化药品购销秩序，压缩流通环节，综合医改试点省份（11个）要在全省范围内推行“两票制”(生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票)，积极鼓励公立医院综合改革试点城市（200个）推行“两票制”，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。

“两票制”的目标，被定义为：压缩中间环节，降低虚高(药品)价格。

“两票制”，涉及海量票据核验，贯穿药品生产企业、代理商、批发商、医疗机构，究竟由哪个部门牵头？一度成为部委之间争议和业界猜测的焦点。

2016年10月，受国务院医改办委托，安徽成为首个在全省执行“两票制”的综合医改试点省份，由省食药监局牵头落实。

月底(2016年10月29日)，时任国家食药监总局副局长吴浈直斥“全国不到2万亿药品市场，却有1.2万家药品批发企业”之乱象，称“两票制”就是要鼓励前100强“做大”，其他上万家中小药商，将被淘汰。

2017年1月9日，由国务院医改办牵头，国家卫计委、国家食药监总局等8部委联合发布《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》

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虽然，国家《意见》已对“两票”做出框架性界定，比如，境外药品惟一国内总代可视为生产企业， 药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票……但在后来各省的两票制落实方案中， “两票”界定，仍是各方博弈焦点。

在国务院医改办在强势推进下，截至2018年1月底，全国31省(自治区、直辖市)均推出了落实“两票制”的相关文件，对“两票”的界定，也在央地博弈中，逐渐“归一”。最让人难忘的，就是重庆、云南、广西三省，曾在两票制落实方案中，规定境(内)外药品的国内总代，也视为生产企业。因与国家版方案界定多了一个“内”字，先后被国务院医改办约谈、叫停。(翻至文末，看31省两票制落地情况最全梳理)

功与过

梳理可见，与国家版方案相仿，各省“两票制”落实文件，多由省级医改办牵头。

然而，本轮机构改革中，医改领导小组撤销，央地医改办，也将陆续退出历史舞台。

将以新常态形式继续深化的医药卫生体制改革，新的医改推进部门，也有必要对过去五年甚至十年的改革举措，重新评估。

“两票制”，涉及环节、部门众多，也在执行过程中，遭遇到不少争议。

2018年1月，江苏省人大发布《关于全省深化医药卫生体制改革工作进展情况的调研报告》，称在尚未做好准备的情况下，便启动药品购销“两票制”改革，导致基层药品价格上涨，不同地区销售同一企业生产的同一药品价格差别较大等问题。（详见>>《江苏人大调研：二次议价成了变相“以药养医”》）

几乎是同期，中国税务报刊文：河北省石家庄市国税局直属税务分局经过数月的调查发现，一些制药企业的销售费用在“两票制”实施后依然居高不下，亦难挡制药企业虚开发票行为。

究其原因，国税人员分析认为：从前分摊到各个流通环节的药品“回扣”，如今因为“两票制”的限制上溯到了制药企业，所有业务都通过制药企业“高开”来实现，这也使得药价虚高、药企财务合规和税务合规压力剧增。（详见>>《国税调查：两票制后，这家大药企销售费用仍高达60%!》）

但“两票制”确实对整顿药品购销秩序，挤压走票、挂票等中间环节乱象，成效明显。

据安徽省食药监局公示：截至今年3月8日，省内至少43家中小药商“关门”停业，全省药品批发企业“多、小、散”的局面逐步转变；同时，省内外10余家集团型药品流通企业在安徽进行兼并重组。

2017年10月，时任安徽省食药监局局长徐恒秋接受健识局专访时表示，“两票制”压缩了药品采购中间环节，杜绝“走票”“过票”等违法违规行为，令药品流通秩序更加规范，药品质量安全得到有效保障，药价更加透明。

但同时，徐也坦言，安徽“两票制”执行过程中，也遭遇基层药品、低价药、急(抢)救药因医疗机构回款周期长，配送成本高等原因，频现短缺等挑战。（详见>>《安徽“两票制”落地1年!33药商退出，药监局长详解执行成败》）

同步调查显示，“两票制”实施第一年，安徽省直医疗机构平均约有30个品规的低价药、“孤儿药”、急(抢)救药存在短缺情况。

药品流通格局猜想

在医药业界，各方对“两票制”的评价和落实态度，也日益多元化。

配合药品招标采购改革，“两票制”倒逼药品生产企业，逐渐废掉各级“代理商”，成为药品采购平台上，代表供方的惟一谈判主体。

这有利于药品生产企业直接把握终端药价，更好的承担起药品安全信息全流程追溯责任，多数药品生产企业拥护，但确实面临与各地代理商利益关系的重塑。不少药企呼吁，“两票制”后，公立医院采购药品的配送商，应由他们，而非政府或医院来选择确定。

在流通渠道，“两票制”对有实力的药品批发企业加快并购、重组市场，是大利好。

2017年，商务部市场秩序司曾发布“药品流通行业运行分析及发展趋势预测”报告，指出在国家“两票制”政策演进下，不排除“异地建仓、多仓协同”政策逐步扩展到省外，药品流通行业市场集中度将持续提升，规模小、网络窄的药品流通企业生存空间越来越有限，横向“抱团取暖”或纵向“抱大腿”成为必然选择，最终形成并维持以国药、华润、上药、九州通4家全国性药商和以广州医药、南京医药、华东医药、重庆医药、浙江英特、瑞控医药、柳州医药等为代表的若干家省级龙头企业并行发展的“4+X“格局。

但现实中，超过1万家中小药商，并没有悉数选择被兼并、转型配送或干脆关门大吉，而是选择变身“CSO”，为制药企业提供产品推广咨询等服务。

但在税务和市场监管部门看来，这些CSO公司，是在营改增和“两票制”后，滋生的另一种虚开发票、实现药品“回扣”等商业贿赂行为的医药行业“暗箱操作”。

石家庄国税部门曾撰文指出：这类第三方服务公司与制药企业的关系非常亲密，大多就是厂家派出的人员或以前地区总代理人员专门注册成立的。服务公司按所在地销售产品比例，向制药企业开出名目繁多的费用发票。然后，制药企业向其支付费用，再由服务公司的医药代表以现金或转账方式支付医生开具此类药品的提成。

而去年年末，上海市工商局连续刊发三起商业贿赂处罚案件，两件直指CSO。一位省级市场监管部门相关人士向健识局指出，反垄断，治理商业贿赂，是机构改革赋予市场监管部门的最重要职能。而CSO，是打击医疗领域商业贿赂的重要突破口。（详见>>《1160万!CSO先驱-泰凌医药违规推广遭工商重罚!》）

上述人士认为，大市场监管格局下，强调公平、充分的市场竞争来净化购销秩序，药品虽然是特殊商品，但“两票制”这种强制推行的行政措施，恐形成新的垄断，滋生新的乱象，比如良莠不齐的CSO。

就在本轮国务院机构改革启动后，3月20日，国家卫计委官网挂出《关于巩固破除以药补医成果，持续深化公立医院综合改革的通知》，其中提到：2018年，各省份要将药品购销“两票制”方案落实落地，推进数据共享、违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认。实行高值医用耗材分类集中采购，逐步推行高值医用耗材购销“两票制”。

但八个发文部门中，除国务院医改办不再，国家卫计委、国家发改委和人社部也面临相关职能的剥离和重构。

“改革政策应契合改革局势，两票制有其历史作用，但机构改革后，如果新组建的国家医保局能够灵活运用医保支付杠杆，构建社会化、市场化的药品招标采购格局，形成合理的药械价格，二次议价、虚开发票、药品回扣等乱象，自然不复存在。”朱恒鹏认为。

编辑：Shirley

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