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奇璞研报 | 医疗保险制度改革探索(一)—近期医疗保险体制改革政策与重点

来源:中国健康产业创新平台  作者:赵永超  发布时间:2017-09-15  浏览: | |

前言

从近期我国医改政策趋势上看,医疗保险方面的改革将日益成为撬动三医联动、推进分级诊疗的政策重点,也是推进我国整体医疗改革进一步深化的焦点。本文抓住我国医保改革阶段性要点,在梳理我国医保体制性问题基础上,总结我国统筹城乡医保政策模式和经验,对各类创新模式进行了案例研究。

 

 

一、近期医疗保险体制改革政策与重点

 

1.1 我国医疗保险改革历程

 

我国目前的基本医疗保险制度起源于改革开放之后,总体上是随着中国特色社会主义市场经济体制的建立,而逐步确立和发展的。所以我国的基本医疗保险体制先天上就具备时代特点,如“新老划断”的机制设计、典型的城乡二元社会保障结构、以区域试点突破的渐进式改革等特点十分鲜明。

 

城镇基本医疗保险制度

 

在城镇,改革开放之前主要实行公费医疗保障制度和劳保医疗保障制度。自十一届三中全会后,一些企业和地方就已经开始自发地,对传统职工医疗保障制度进行改革探索。

 

1989年,卫生部、财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》,在公费医疗开支范围内对具体的13种自费项目进行了说明,开始了个人需要承担医疗费用的时代。同年3月,在丹东、四平、黄石、株洲进行医疗保险制度改革试点,同时在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点。

 

1994年,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,经国务院批准,在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点,即著名的“两江试点”。

 

在“两江试点”的基础上,1996年4月,国务院办公厅转发了国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》,进行更大范围的试点。

 

1998年12月,国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议,发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架,城镇基本医疗保险制度的确立。

 

1998年后,城镇基本医疗保险制度开始得到迅速推广,基本医疗保险制度不断扩容,多层次的城镇医疗保障体系逐步建立,逐步将军队退伍人员、铁路职工人员、灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入医疗保险范围。

 

城镇居民医疗保险制度

 

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人,和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。

 

2006年的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》进一步明确提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。

 

2007年4月,国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议,决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点,并明确2007年将在有条件的省份选择一两个市,进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点。


 

城镇居民基本医疗保险试点从2007年下半年开始启动,2008年总结试点经验、继续推广,在全国范围内逐步推开。

 

农村基本医疗保险制度

 

农村地区医疗保障制度的核心部分是农村合作医疗制度。早在20世纪40年代,陕甘宁边区就出现了具有卫生合作性质的医药合作社。新中国成立以后,随着农业合作化的不断升级,农村合作医疗制度也得到了很大发展。

 

1993年,中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中,提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1997年1月,中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》,要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”,“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度。”

 

2003年1月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,要求“从2003年起,各省、自治区、直辖市至少要选择2~3个县(市)先行试点,取得经验后逐步推开。到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。”

 

虽然冠以“新型农村合作医疗制度”的名称,实际上不再是农民自我负责的合作型医疗制度,而是由政府与农民分担责任并步入社会化发展阶段的现代基本医疗保险制度,这一举措宣告了农民没有社会医疗保险的历史结束。

 

2009年3月,中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号),和国务院发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011)》(国发[2009]12号),正式启动了新一轮医改。其主要目标之一就是城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三项基本医疗保险覆盖率到2011年要达到90%,这一目标实际上在2010年就提前实现了。

 

我国医疗保险体制改革取得伟大成绩

 

30几年来,我国社会保障事业经历了从改革探索到制度建立完善,再到全面推进的演变过程。

 

到2016年末,全国参加城镇基本医疗保险人数为74392万人,比上年末增加7810万人。其中,参加职工基本医疗保险人数29532万人,比上年末增加638万人;参加城镇居民基本医疗保险人数为44860万人,比上年末增加7171万人。截止到2015年,全国参加新型农村合作医疗人口数达6.7亿人,参合率为98.8%。

 

城镇职工医保、新农合和城镇居民医保覆盖总人数超过13亿,实现“全民医保”。我国建立起世界上最大的社保体系,取得的成果举世瞩目。2016 年 11 月国际社会保障协会第 32 届全球大会授予中国政府“社会保障杰出成就奖”。

 

1.2现阶段我国医疗保险制度面临的主要问题

 

随着基本医疗参保人数超过13亿,参保率接近100%,规模总量的增长已经达到瓶颈。2013-2015年,城镇和新农合基本医保的参保总人数分别是13.7亿人、13.4亿人和13.4亿人,参保总人数的增长已经进入平稳期,数量甚至还微有下降。

 

现阶段我国医疗保险制度面临两个方面的风险:一是内部风险,主要是根据城乡二元化结构导致的基本医疗体制机制问题。由于历史原因,我国基本医疗保障体制延续城乡二元化的构建,其中城镇基本医疗保险主要由劳动和社会保障部门负责管理经办,新农合主要由各地卫生部门负责管理经办。各个医疗保障待遇具备一定差异,城乡及不同地区之间的不平等。与城镇职工医疗保险相比,城镇居民和新农合的待遇水平明显较低,中西部和东部沿海地区之间相比较差距大。如从人均筹资和支出水平上看,这三项制度的筹资水平之比大体上是——农民:城镇居民:城镇职工=1:3:6。

 

另外一个内部风险是医疗保障缺乏可持续性。这点集中表现在医疗费用成本控制机制还没有完全建立,经办服务能力不适应社会快速发展的需要,各地医疗保险经办机构人员普遍存在人手不足等问题。这就说明除了城乡二元的体制机制需要修正以外,医保经办机构内部的能力建设也要同步加强。

 

二是外部风险,主要指医疗保障体系抗风险能力有限。随着我国老龄化程度日益加深,医疗费用支出势必“刚性”上涨,在参保人群规模达到天花板后,医疗保障资金体系面临的压力日益增大。2011-2016年,结余比率由2011年的20.0%,逐步下降到2016年的17.7%。

 

2013-2015年,新农合基金收入的平均增速为10.0%,新农合基金支出年均增速为7.9%,而结余比率经常在10%以下,整体风险承担能力弱于城镇基本医疗保险。

 

由于我国基本医疗保险的基本原则就是“以收定支”,所以原则上各地医保资金不存在“亏损”的可能,只能将医疗费用支出的压力转移给政府或个人,降低基本医保的基本保障能力。随着我国社会经济的进一步发展,老龄化水平的逐步提高,内部结构性和制度性问题、外部的抗风险能力受到日益严重的挑战。

 

1.3  近期我国医保改革重点政策

 

近期我国基本医疗保险制度的改革基本上针对上述问题进行推进。

 

重点改革政策一:整合城乡居民基本医疗保险制度,调整内部结构性问题。

 

2016年1月,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,提出明确要求。本项制度主要针对两项制度城乡分割的负面作用,着力解决存在着的重复参保、重复投入、待遇不够等问题。

 

本《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求,即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。其中重点是要整合其筹资和待遇保障政策。通过“六统一”,进一步提高基本医疗保险经办管理能力,提升服务效能,促进制度公平。

 

2016年10月,人社部印发《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》,提出要加快推动城乡基本医保整合,2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。

 

2017年1月,《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》公布,提出在在河北省邯郸市、山西省晋中市、辽宁省沈阳市等12个城市2017年6月底前启动试点,试点期限为一年左右。这也从一个侧面反映出我国进一步提高基本医疗保险整合水平的政策力度。

 

重点改革政策二:医保支付方式改革,提高医保经办能力

 

早在2015年,医保支付方式改革就被提到了议事日程。在2015年5月,国务院颁布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中,即提到“在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策”,要求“建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费”、“鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式”。

 

2016年9月,国家卫计委和财政部又联合发布《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》的文件,再一次提出医保支付方式改革的问题,要求“统一经办管理,可进行设立医保基金管理中心的试点,承担基金支付和管理,药品采购和费用结算,医保支付标准谈判,定点机构的协议管理和结算等职能”,充分发挥医保的监督制约作用。这就为进一步推动医保管理体制机制改革打开政策空间。

 

2017年6月,改革医保支付制度的专项文件——《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》——出台,提出要进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。此外,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式,降低按项目付费比例。

 

国家人社部医疗保险司司长陈金甫表示,本文件的一大亮点是提出了针对不同医疗服务的特点,实行多元复合式医保支付方式的改革思路,提高医保经办的精确性。

 

重点改革政策三:探索长期护理保险制度,应对老龄化危机
 

2016年7月,人力资源社会保障部办公厅颁发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,我国将正式启动长期护理保险制度试点,利用1-2年试点时间,探索建立以社会互助共济方式筹集资金,为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。首批试点包括河北承德市、上海市等15个城市。试点阶段,长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群。
 

在筹资方面,《意见》规定,“试点阶段,可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金,并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。”

 

长期护理保险是应对人口老龄化、适当降低参保人长期护理负担的重要措施,有可能发展成为我国现有“五险”之外的第六项社会保险制度。

 

2016年12月,《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》颁发,提出要探索建立长期护理保险制度,形成多元化的保险筹资模式。长期护理险开始成为我国养老产业的重要组成部分。

 

2017年2月,有着深远意义《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》颁布,明确提出探索建立长期护理保险制度。开展长期护理保险试点的地区要统筹施策,做好长期护理保险与重度残疾人护理补贴、经济困难失能老年人护理补贴等福利性护理补贴项目的整合衔接,提高资源配置效率效益。本文件还提出,鼓励商业保险公司开发适销对路的长期护理保险产品和服务,满足老年人多样化、多层次长期护理保障需求。

 

2017年7月,国务院办公厅发布《关于加快发展商业养老保险的若干意见》,文件首次提出逐步建立老年人长期照护、康养结合、医养结合等综合养老保障计划,健全养老、康复、护理、医疗等服务保障体系。大力发展老年人意外伤害保险、老年人长期护理保险、老年人住房反向抵押养老保险等适老性强的商业保险,其中长期护理险作为其重要支撑内容得以体现。

 

未完待续

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