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现有医保支付方式的利弊简析

来源:中国医疗保险  作者:杨梓  发布时间:2017-09-15  浏览: | |

日前,有媒体报道,豫北一县医保办的统计显示,截止到7月底全县的医保资金预付已经高达全年的80%;在8月进行基金清查时,仅半个月就从一家县医院中剔除了“套取”“克扣”的医保基金50万元,平均算下来,每日的不合规医保费用收入占到了医院日收入的10%! 

 

很多人都反映,上有政策下有对策,不管上面医保部门出了什么新招,医院总能见招拆招,不合理的医疗费用为医疗总费用的快速上涨做出了“杰出贡献”。“看病贵”的问题让患者的经济压力越来越重,更让作为参保患者代理人的医疗保险经受越来越高的基金风险。

 

为了解决这一难题,医保的定位也在慢慢转变,希望通过购买医疗服务的市场化手段,建立医保对医疗行为的激励约束机制和对医疗费用的控制机制,发挥对医疗服务的监管作用。因此,作为给医院付钱的方法,医保支付方式的选择与使用将对医保改革、医疗改革甚至是整个大医改起到重要作用。深化医保支付方式改革势在必行。

 

现有的支付方式主要有按人头付费,按项目付费,按床日付费,按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等方式,各有利弊。

 

按人头付费

 

按人头付费是指医疗保险机构按医疗机构提供医疗服务的参保患者总数,定期提供一笔固定的数目的费用,医疗合同上规定的服务项目均由医疗机构无偿提供,不在收取任何费用。简单来说,就是每个参保患者的钱是固定的,多少个参保患者就给医院多少钱。

这种方法的优势在于医保管理会比较简单,管理成本低。并且由于医院的收入按人数来计算,越多的患者意味着医院收入会越高,患者越少收入越低。因此这种支付方式中,医院会在激励下,提前展开对定点人群患病的预防工作,以减轻未来的工作压力,从而有助于降低医疗费用支出。

众所周知,重病和疑难杂症等付出的医疗成本更高,而病情较轻的患者所需的医疗成本比较低,在按人头付费的情况下,由于医保给医院的每个患者的费用是固定的,容易造成医院对重病情的参保患者的推诿;且为了节省成本,医院容易选择减少必要的医疗服务项目或者降低医疗服务质量,同时缺乏开发新技术的动力。

 

按项目付费

 

 

按项目付费是指医保在参保病人接受医疗服务后,按照服务项目和数量来报销,医院获得多少钱是根据医院给参保患者进行的服务项目的价格和数量计算的。

按项目付费是最传统的医保支付方式,对患者、医院和医保来说操作都非常简单,适用范围广,容易推广。同时,病人在选择医疗服务项目的时候有较大自主权,自身需求相对容易满足。而医院因为收入与提供的服务项目直接挂钩,比较有工作积极性。

这种支付方式的弊端非常明显。由于医疗服务信息的不对称性,患者并不知道什么检查该做,什么药该吃,什么病该住院,就容易被医院“糊弄”成小病大治,大处方、大检查随之而来,过度医疗问题非常严重,弄不好的话医患关系紧张也是无法避免的后果。

 

按床日付费

 

 

按床日付费是指患者在住院治疗中,根据病情在治疗中的进展情况进行分段,各段按床日费用制定付费标准,出院后以实际住院天数核算。这种付费方式下,医保支付给医院的费用不与医疗服务项目的价格和数量挂钩,也不是简单地按照人数来进行付费。

在这种支付方式下,检查、用药等医疗服务项目从原来的收入变成了成本,就有助于规范医院的医疗服务行为,促使医疗机构节约成本提高效率,大处方、大检查等过度医疗随之减少。

这种支付方式同样会出现医院推诿重症患者的现象,并且也会刺激医院通过分解住院等手段来获取更多医保基金,同时降低提供医疗服务质量以节约成本,造成对参保患者的不利。

 

按病种付费(DRGs)

 

 

按病种付费比较复杂,需要先按不同的标准(如诊断,年龄,性别等)将患者分为不同的小组,同组之中又根据病情的轻重,并发症的诊断情况等,同时结合循证医学的标准划分更详细的医疗费用,医保部门按照这一标准将医疗费用提前支付给医疗机构。

DRGs可以通过预算约束医院控制成本,规范医院、医生的医疗行为,减少不合理医疗,提高医疗服务质量,通过国际实践已被初步证明能够有效控制医疗费用过高的现象。

DRGs的管理比较前几种支付方式,难度大为提升,不仅要先制定合理的标准(通过前期病种分组与费用测算来制定合理可行的标准,这无疑是非常困难的),在实施的过程中也对医保经办人员要求较高,管理成本高,推广难度大。另外,DRGs也无法解决分解住院和推诿重症患者的问题。

 

通过对上述几种医保支付方式利弊的分析,可以明显看到,各种方式都无法遏制医疗总费用的上涨,因此实行总额控制,是医保支付方式改革的重要前提。总额控制就是按照不同项目(住院、门诊、门诊大病等)、不同医疗机构对医保基金支出预算进行预算分配,使得医疗保险基金收支保持预算平衡。总额控制可以通过将医保基金预算整体分配到所有医疗机构、覆盖所有医疗服务(包括住院和门诊)来实现医疗费用增长的整体控制。

 

为此,6月国办印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出,要针对不同医疗服务的特点,实行多元复合支付方式,而对于推诿病人现象,文件也提出了一系列完善措施: 

 

一是要进一步提高总额控制、支付标准等支付方式指标制定的科学性、合理性。要加强医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,促进医疗机构集体协商,形成共识。

 

二是完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运营。

 

三是加强医保医疗服务监管。全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算全口径全流程审核。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。

 

医保支付方式改革是一件复杂的事情,怎样将各种方式有机结合,更是个难题。其实各地在医保支付方式改革的路上,已经进行了很多各具特色的有益探索,比如上海的总额控制、济宁的DRGs、珠海的门诊统筹按人头付费……这些地方积累的经验值得我们分析、探讨与借鉴。

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