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医保支付中的蝴蝶效应:诊断-编码-收入(上)

来源:新医界  作者:郑筠、罗斌  发布时间:2018-06-29  浏览: | |

蝴蝶效应是:一个微小的机制,如果不加以及时地引导、调节,可能会给社会(团体)带来非常大的危害,戏称为“龙卷风”或“风暴”;一个微小的机制,只要正确指引,经过一段时间的努力,将有可能会产生轰动效应,或称为“革命”。

本文将以诊断-编码-收入勾稽医院经济链条,分《上篇:医生是煽动医保支付的小蝴蝶》和《下篇:诊断聚能着的蝴蝶效应》讲解疾病编码所应对的病种和DRGs病组付费机制。

医生是煽动医保支付的小蝴蝶

梅奥医院老大曾经说过:医院最贵的设备是医师手中的笔!医师之笔,书写着诊断、处方、医嘱等。唯有诊断写正确了,处方、医嘱等等才有效。

在诊断-编码-收入的连锁反应中,诊断是起点,诊断的“作者”是医生。所以,医院要在医保支付改革中受益,必需动员临床一线医生积极参与。

在面对陌生的ICD编码时,医生抗拒是正常反应。因为在病种和DRG付费中,诊断必需转换成ICD编码才能进行医保结算。医生认为,诊断-ICD编码转换的这种模式,违背了诊断书写要求和临床思维模式。事实究竟如何,带着这个疑惑,笔者对《诊断学》、ICD、DRG的要求和原理进行了对比分析。

1

《诊断学》的要求:诊断内容要包括病因、解剖部位、病理、临床分期。不要遗漏并发症和伴随疾病。同时疾病名称要符合国际疾病分类(即ICD)的要求,并选择出第一诊断。

2

ICD是国际卫生标准分类,目前使用的ICD-10是我国国家疾病分类标准。ICD的分类轴心是病因、解剖、病理、临床表现。22章涵盖了临床所有的专科。

3

原国家卫计委要求实现临床诊疗数据规范化管理“四统一”,目的是为开展精细化的支付方式改革,特别是按疾病诊断相关分组付费改革(DRGs)打下坚实基础。

四统一”是指统一病案首页,统一疾病分类编码,统一手术操作编码,统一医学名词术语。从病种和DRG付费流程可以看出,其应用离不开“四统一”。

无论是病种付费还是DRG病组付费,其源头都离不开主要诊断ICD-10疾病编码。医生填写的主要诊断直接影响疾病编码的准确性,继而影响到病种和DRG病组付费,所以医师在填写主诊断和疾病编码时应尽量保证准确。

临床医生在医疗实践中如何正确、准确填写诊断及疾病编码,笔者建议使用《DRG入组查询小程序,借用此工具既可输入疾病中文诊断名称,查询到疾病编码,也可查询到DRG能否入组,还可通过查看某疾病的RW值检测临床治疗方案合理度。

小结

在诊断-编码-收入中,三个环节的基本要素都是病因、解剖部位、临床表现、病理诊断,不违背诊断书写要求和临床思维模式。临床一线医生应该积极了解医保支付的相关内容,避免在医保支付改革中发生经济损失。

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