《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》是指导我国今后十年(2020-2030)医疗保障制度改革的纲领性文件。《意见》共28条，整体概况为“1+4+2”，即1个目标，4个机制和2个支撑，其中的“4”，是指“健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金管理四个机制”。

上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫教授将带您深入剖析四个机制之一的医保支付机制改革。

• 药品耗材的准入将发生什么变化？

• 医保协议管理创新将如何发展？

• 支付方式改革将如何推进？

• 医保支付制度改革将影响哪些医药行业？

中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）第四部分对支付制度提出了新的要求：“管用高效”。《意见》指出“医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。”

医保支付如何做到“管用高效”是改革的关键。《意见》从三个方面提出了改革方向：药品耗材的准入、“两定”机构的协议、医疗服务支付方式。

提问&解答

提问：药品耗材的准入将发生什么变化？

俞卫: 《意见》关于医保目录改革的重点：医保用药要在成本效益的原则下实现全国统一。医保目录改革有三个关键点：成本效益作为准入原则、考核评价决定动态调整，全国统一用药范围。

1. 成本效益作为准入原则

《意见》提出 “将临床价值高（效益），经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围”，就是明确了把成本效益作为准入基本原则。 过去效益是必要条件，现在经济性也成为必要条件。但是经济性并不等于廉价，临床效果和经济性结合，使成本效益作为准入的基本原则。

2. 考核评价决定动态调整

建立评价考核和动态调整机制，可以保证让成本效益好的创新医药产品能够及时淘汰不好的产品，使医保目录始终以性价比引领国家医疗服务的合理性和适宜性。 国家医保局成立后的第一个药品目录（医保发【2019】46号文）新增148个品种，覆盖了优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药，慢性病用药、儿童用药等。同时，150个药品被调出，包括被国家药监部门撤销文号的药品以及临床价值不高、滥用明显、和有更好替代的药品。今后这种调整将成为常态。

3. 全国统一用药范围

《意见》提出要“合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。”这一条强化了国家医保局已经启动的医保药品目录政策改革。

图片来源：CCTV 13 新闻频道

过去医保“甲类目录”的药品各地不得自行调整，但“乙类目录”的药品，各省、直辖市和自治区可根据当地情况适当进行调整，增加和减少的品种之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。但实际上，这15%的上限基本被忽视，各省市级增补数量远远大于该比例。因此，国家医保局2019年46号文取消了地方15%的调整权，对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，在3年内逐步消化，实现全国医保目录的统一。

提问：医保协议管理创新将如何发展？

俞卫: 基本医疗保险协议管理将在三个方面突破：一是要简化优化“两定”机构申请，将符合条件的医疗机构纳入管理范围；二是要落实考核机制，落实退出制度；三是支持“互联网+医疗”的创新服务模式。

《意见》提出要“完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。”今年1月22日，国家医保局发布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》，公开向社会征求意见，是医保局改革“两定”机构申请的第一步，改革的重点在于如何把多元化的医药机构纳入医疗保险管理。

在“两定”机构申请改革的基础上，《意见》强调了协议管理，要在行为规范、服务质量和控费三个方面建立考核机制，鼓励创新，对违反医保管理协议的机构实行有效及时的退出制度。

《意见》特别提出要支持“互联网+医疗”等新服务模式的发展。未来“互联网+医疗”如何进入“两定机构”需要制度创新，再次强化了去年国家医保局关于《完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发【2019】47号）的基本原则：深化“放管服”，分类管理、鼓励创新和线上线下实行公平的价格政策。

提问：支付方式改革将如何推进？

俞卫: 医保支付方式改革将从三个方面推进：实行与医疗机构协商下的总额预算管理、大数据支持下的按病种支付制度、探索紧密型医联体总额付费。

1.总额预算管理协商机制

《意见》强调了经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，医保总额预算管理要逐步从过去单一目标：只保基金不亏，让医院自行解决资金缺口的政策，转变到与医院协商制定合理预算的合作模式。同时，《意见》强调预算与医疗质量和绩效考核结果挂钩，加强了管理的要求。

2. 大数据支持下的按病种支付制度

在按病种付费方面，《意见》提出要“推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。在住院方面，短期住院的疾病将按照疾病相关组付费，长期住院将按照床日付费，门诊特殊性慢病按照人头支付，这些基本上与世界各国医保支付方式的改革发展趋势一致。

3. 探索紧密型医联体总额付费

《意见》也要求医保局探索紧密医联体制度下总额付费的管理模式。医联体总额付费制度是否成功取决于两个方面的改革。 首先是医联体内部真正实现以全科医生牵头，在预防、治疗和健康管理方面资源配置的紧密结合，做到医疗资源前移，真正体现以健康管理为核心的服务方式。这是建立医联体制度的初衷，做不到这点，医联体就没有意义。 第二是医保机构对医联体的管理和考核机制，在总额付费的模式下，资金怎样拨付，医联体的绩效怎样测量，奖惩机制的合理性都会对医联体能否健康发展起到引导作用。

提问：医保支付制度改革将影响哪些医药行业？

俞卫: 医保支付制度改革将对四类机构产生重大影响：药品、材料和器械企业；医疗服务机构；专业民营医药机构；大数据智能管理企业。

1.医药企业

医保目录强调经济性对药品、材料和生产各种诊疗设备的企业会产生重大影响。 一般医药产品都会做临床效益评价，但经济性评估有些基本没有做，即使做了，方法差异较大，结果不易比较，今后经济性将成为医保准入的重要评价标准，不符合标准的药品、诊疗项目、医用耗材将被调出。 这次对“乙类”药品准入政策的改革将对药企产生重大影响。 过去一些不能进入国家目录的药品，企业只要能够进入省级目录就不营销销售，新的政策对不能进入国家目录的药品会产生显著影响。因此，药企要在三年过渡期内调整营销策略，特别是对成本效益不高的药品要有解决方案。

2.医疗服务机构

虽然支付制度改革是针对所有医疗服务机构，但影响最大的是公立医疗系统的各级医院。 无论是按病种付费的短期住院，还是按床日付费的长期住院，都是在总额预算约束下按照疾病付费的预先定价制度。因此，所有医院都要重视诊疗项目的成本效益，不能再通过调整诊疗方案，增加含金量高的诊疗项目来实现医院的经济效益。随着支付方式改革的不断扩大，医院内部科室管理方式、考核指标、医院发展战略和财务运营策略都要从根本上进行改革。 此外，紧密医联体总额预付制度，将对基层与二、三级医院的纵向整合提出更高的要求，医联体如何从医疗体系转向健康管理体系是成败的关键。简单的机构整合不会带来显著的效果，科学化和精细化管理是基本原则，数字化医疗的有效应用是实现健康管理成败的关键。

3.专业民营医药机构

基本医疗保险协议管理改革对各种检查检验和专科民营专业医疗机构是重大挑战。 当医疗保险支付方式走向以疾病治疗效果和个人健康状况为标准之后，各种专业化的民营医疗机构，如何将服务费用包括到以疾病治疗结果的支付制度中需要探索。 例如，在DRGs支付制度下，临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构，如何为定点医疗机构提供相关服务和收费制度需要探索。

4.大数据智能管理企业

医保支付制度改革是大数据智能管理企业的重大机遇。 从医保目录准入、基本医疗保险协议的管理和支付制度的改革都离不开大数据智能管理。特别是医保支付制度从治疗转向健康管理，关键是科学化和精细化管理，能否有效使用大数据智能管理，是医保制度改革能否做到“管用高效”的必要条件。