医保支付方式改革的一个趋势是从按服务项目收费转向预付制（Prospective Payment）。预付制的一个基本原则是医保支付方按照某一规则，比如总额、病种等，预先设定一个打包价格，医疗服务提供方按此价格“超支自负、结余归己”。以按病种付费为例，如果某病种的实际成本超过打包价格，那么供方承担损失；如果实际成本低于打包价格，那么结余部分变成供方收入。这个原则背后的理论逻辑是医疗服务提供方要承担一定的风险分散功能。之所以供方要承担一定的风险分散功能，理论上的原因是医疗行业的信息不对称，医疗服务供给方作为信息优势方，拥有信息“租金”。预付制将信息“租金”内部化，有利于激励供方提供合理的医疗服务，防止利用信息优势“诱导需求”带来的过度诊疗、药物滥用等弊端。

但是，预付制的缺点也是明显的，即预先将费用支付给供方后，既然“钱已到手”，供方有动机减少服务数量、降低服务质量，导致供给不足。在现实中的表现则是“推诿重症”、“大病小治”、“小病不治”等。解决这一类问题，加强监管固然重要，但监管只能是辅助手段，因为监管方与服务供给方仍然是信息不对称的，大量属于医疗服务供给方自由裁量权的治疗行为是没有监管标准和手段的。应对此类供给不足的主要方式是供方之间的竞争，通过竞争来减少乃至避免供方的机会主义行为。比如，如果供给方减少服务数量、降低服务质量，那么患者可以“用脚投票”，另选他人。而竞争约束能够实现的前提则是在一定的区域范围内有可供选择的不同的供给方，这些供给方之间在服务数量和质量上进行竞争。

目前我国医疗服务的供给仍然是公立机构为主，特别是在区域性的医疗服务供给格局中，公立机构的垄断地位明显。在一个地级市或者县域范围内，虽然有不同的医疗机构，但这些机构同属一家，根本无法形成有效竞争的格局。公立机构的医生也被事业单位编制这条“绳索”紧紧绑定，无法形成人才的流动。在这样的情况下，预付制的支付方式改革只能演变成变相的财政“拨款”制，只能按照医疗机构的成本进行“补偿”。这就导致公立医疗机构有提高成本的巨大冲动。这些年来各地公立医疗机构纷纷猛烈地扩规模、上档次，提高医疗成本，与这个背景是分不开的。

还有一些地区正在推动的所谓医联体、医共体等，打着“分级诊疗”的幌子，固化区域医疗服务供方垄断，通过医共体的“虹吸效应”提高医疗服务成本，并要求医保按照“预付制”的方式将医保资金划拨给医共体。这等于弱化医保购买服务的职能，其后果只能是医疗服务供给的严重不足以及质量低下。近年来大量患者涌入大城市的大医院，这也是一个关键性的原因。

医保支付方式的改革一直被寄予厚望，被认为是深入推动医改的重要“抓手”。但是从近年来各地医保支付方式改革的实践效果看并不理想。这其中最关键的原因就是预付制的医保支付方式与我国公立机构行政垄断的供方格局是不相容的。改革的路径无非就是两条路：医保变成“二财政”，成为公立医疗机构的“补偿”渠道；或者改革公立医疗机构的行政垄断格局，形成有序竞争的格局。

党的十八大、十九大、十九届四中全会，以及中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》都明确提出我国坚持医疗保险的制度，要求进一步深化公立医院改革。从医保的角度，还应发挥医保支付制度改革的作用，进一步推动公立医院的改革；从供方改革的角度，应主动贯彻中央精神，深化公立医疗机构的改革，为医保支付制度改革提供条件。这当然也是“三医联动”的本来含义。