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医保结余细则，落选、回扣药或穷途末路

来源：珍立拍作者：Dr.2 发布时间：2020-06-29 大 | 中 | 小

近日，国家医保局、财政部《关于国家组织药品集中采购工作中医保结余资金留用的指导意见》（医保发【2020】26号发布，医院执行带量采购的补偿方案确定了。这份意见将对第三批国家集采产生非常大的影响，不中选几乎等于灭亡。

一

加强集采中选品种使用

指导意见明确，集采药品实施医保资金预算管理，即医保基金预计为该通用名下所有产品的支出的总额。计算公示如下：

集采药品医保资金预算=约定采购量基础*集采前通用名药品加权平均价格*统筹地区医保资金实际支付比例*集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比。

根据上述公式，集采通用名药品医保资金预算将是约定采购量基数、集采前通用名药品加权平均价格、统筹地区医保基金实际支付比例、集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比这四大项内容的乘积。除了集采药品加权平均价格、统筹地区医保资金实际支付比例，医疗机构无法左右外，约定采购量基础和统筹地区参保患者使用量占比都和医疗机构的主动性高度相关。

简言之，医院补偿机制和带量采购使用直接挂钩，使用带量采购产品越多，医院的报量和用量越高，医院可以获得的补偿就越多。

二

未中选产品彻底出局

尽管没有表示不能使用未中选药品，但是文件明确鼓励使用中选药品，并指出定点医疗机构使用中选药品超过约定采购量的部分，在核定结余测算基数时可不计入集采通用名药品医保支付金额。

在总额确定的情况下，结余的医保资金计算方法为，根据医院中选药品采购量、中选价格、非中选产品使用金额，以及统筹地区医保基金实际支付比例和集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比等因素，计算定点医院集采通用名药品医保支出金额，低于集采药品医保预算部分，即为结余测算基数。其计算公式为：

结余测算基数=集采药品医保资金预算-（中选产品约定采购量*中选价格+非中选产品使用金额）*统筹地区医保基金实际平均报销比例*集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比

从计算公式来看，医疗机构所能获得结余奖励将与约定采购量基数、非中选产品使用金额密切相关。在报销比例和统筹地区参保患者使用量占比等固定的情况下，非中选产品使用金额越少，结余测算基数就越多，反之，非中选产品使用量越多，院方得到的结余奖励越少。

因此，医疗机构要想获得尽可能多的结余测算基数，就需要尽可能降低非中选产品的使用金额。这就是医院尽量减少非中选产品使用的极大动力。非中选产品在院内必将不再受青睐，生存空间或将受到进一步挤压。

三一

不允许线下采购落选药品了

未中选药品极大影响结余测算基数，那么医疗机构是不是可以通过线下采购落选产品来规避这个不利影响呢？

在确定了医保结余测算基数后，根据考核结果，医院可以得到最高50%的医保结余资金奖励。文件显示，医院总共有10大考核指标。其中，有四大指标是考核的关键性指标。这四个指标是：

1、是否按时完成国家组织的集中采购中选药品的约定采购量

2、是否做到了30天回款

3、定点医疗机构药品费用增长率

4、线下采购占比

对于线下采购明确：原则上不允许线下采购，具体由各省（自治区、直辖市）或各统筹设定标准。

可见，线下采购金额占比要求是防止医院暗地里搞小动作的另外一招，保证所有药品都是线上采购，防止医院将落选药品改为线下采购。

国家层面上，一方面，进一步保证中选品种的使用；一方面给未中选药品套上了结余测算基数的“紧箍咒”，而且落选药品采购的路径也被堵死。通常来说，中选品种的价格是最低和次低的，那么那些曾经高价带回扣的产品将直接出局，因此在高定价高费用的带金销售模式失灵，就算医生想开，也没有了路径，医保结余奖励的基础上，医疗机构无疑会更加倾向选择已经实现大幅降价的产品，未中选药品将彻底出局。

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