当全国其他地方还处于从无到有的阶段时，金华市在“病组点数法”的医保支付改革道路上已经走过了4年，并总结出了许多宝贵的成功经验。

“医院门急诊量由152万人次增加到224万人次；出院人次由5.98万次增加到13.37万次；手术例数由2.03万次增加到5.49万次。”袁坚列分享了从2012年-2019年这8年间，探索新的医保支付方式改革以来，医院的业务数据情况。

近日，在由医学界和诺华制药共同主办的“浙江省第一届DRGs医保支付与心衰治疗论坛”中，金华市中心医院党委书记袁坚列分享了医院在实行“病组点数法”医保支付改革方面的实践与体会。

从2016年起，金华市中心医院成为浙江省率先开展 “病组点数法”医保支付改革的试点单位，开始探索 医保总额预算下按疾病诊断相关分组（ DRGs）结合点数法付费方式改革工作。

四年来，以精细化管理为基础的“病组点数法”医保支付方式改革（DRGs）成为浙江省推广的“金华样本”，并对全国的医保支付方式改革提供了重大的借鉴和参考价值。

国内首创：DRGs+“病组点数法”医保付费改革

以前，浙江省医保支付的主要方式是“按项目付费”，而金华市首创“病组点数法”，将其与预算总额管理相结合。目的就是加强医保控费，降低医疗成本，提高服务质量。

袁坚列介绍，由按项目付费改为总额预算下的打包付费，它的主要特点是，全病种、全费用。涵盖所有住院病人的住院病种，所有医疗费用，无论是金华市还是异地的，全部包含在医保政策报销范围之内。

金华市中心医院党委书记 袁坚列

从2016年以来，金华市病组的分组从595组增加到了2020年的1106组。在囊括的病组征求意见中，采用了EEC模型（诊断复杂性水平）技术。

住院病历数据根据主诊断分到26个MDC（主要诊断分类），再按照外科及非外科手术操作，将相近的诊断相关分组，最后综合考虑患者年龄、合并症、伴随病等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，实现DRGs支付标准。

“最重要的原则是，以减轻群众就医负担和提高资金的使用效率为根本出发点”，袁坚列介绍，为实现区域内居民就医服务同档次待遇‘无差别’，金华市不再区分城镇和农村、本地户籍人员和外来人员身份限制，实施基本医疗保险实施“分档统筹法”。

基本医疗保险缴费分一档、二档、三档3个档次。一档(职工)筹资由单位和个人缴费组成，二档和三档（居民）筹资由个人缴费和政府补助组成。居民可以自行选择后两档不同缴费标准的保险缴费，享受相应标准的医保待遇。

另外，居民可选缴大病保险制度，金华市大病保险人均报销比例均达85%。袁坚列表示：“金华市大病报销比例高于全省20%，在金华市基本上不存在因病返贫，因病致贫的情况。”

什么是“病组点数法”？如何测算？

“病组点数”的测算涉及到几个重要的概念：全市的住院病例平均费用、某DRG病组病例平均住院费用、某DRG病组的“基准点数”、每家医院的“成本（差异）系数”。

在全市范围内，先将全部医院在当年产生的住院总费用，除以全部医院的住院总病例数，计算出 全市的住院病例平均费用。针对某个DRG病组的住院总费用，除以该病组的总病例数，得出 该病组的病例平均住院费用。

该病组的病例平均住院费用再除以 全市的住院病例平均费用，其分值即为 该DRG病组的“基准点数”。再将每家医院针对某个DRG病组的平均住院费用，除以该病组在全市的平均住院费用，则得出 每家医院的“成本（差异）系数”。

再以“基准点数”乘以“成本系数”，即为每家医院的 “医院病组点数”。

“医院病组点数”测算方法

（注：即便是针对同一个DRG病组的病例，各家医院的住院费用也会有差别，这既取决于不同医院的历史收费情况，也取决于不同诊疗水平的医院的服务收费差异。）

点数法的实施确定了各DRG分组的点数，随病例难度而有高低之分，也肯定了各医院的诊疗水平有高有低。因此，“医院病组点数”，是一个较为客观的量化指标。

每家医院根据不同的 “医院病组点数”，乘以其收治的 全部病组的住院病例总数，得出这家医院的 “总点数”。全市143家有住院资质的医院的“总点数”相加，则得出 全市住院病例总点数。

在此基础上，金华医保部门依据过往若干年全市的医保基金总支出额，制定下一年度的医保预算总额。“点数法”一方面可以实现医保总额控制，另一方面，全市各医院若人为拆解住院病例，则总点数上升，导致单位“点数值”下降。

另外，如果一家医院过度追逐高“基准点数”的病组，且过度诊疗，人为增加病组的病例数量，则会导致该病组的“点数值”下降，直接影响其他医院收治该病组的病例的收入。

袁坚列介绍，医院实行“病组点数法”支付后，2016年度医保结算结余1034.06万，2017年度结余269.2万。医院三、四级手术量在全省地市级医院中排名第三，RW（relative weight，相对权重）>2的疑难病例数排名第三。住院人平均药费3154.62元，为全省三甲医院平均水平的78.94%。

医院管理的“重中之重”：病案首页管理

“DRGs以出院病案首页的主要诊断为依据，因此，加强病案首页质量管理成为医院管理的“重中之重”。”袁坚列强调，医院在符合临床治疗原则的前提下，要着力于病案首页数据质量提升，确保DRG医保基金支付的准确性。

如果主要诊断选择错误将对后续进一步分组产生极大的影响，如何确保病案首页数据的准确性，完整性，这就要求临床医生作为第一责任人，要提升诊断水平，提高主要诊断的准确率。

临床医生需要综合考虑全面的并发症/合并症、年龄、性别、手术操作、出院转归等诸多因素影响，将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，分别归入不同的组。医生既要正确理解诊疗信息，还要准确翻译ICD-10及ICD-9-CM-3手术操作编码等。

为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，金华市中心医院还加强了编码员的管理。自行开发设计了编码的二次复核程序，从病例选取、复核记录到问题汇总都由编码员再次复核。

另外，为了让医生在诊疗过程中更多地关注医疗质量、效率、诊疗规范性，避免因趋利行为导致费用增长、质量下降的现象。医院实行所有病组动态优化调整，促进建立新技术申报机制，建立科学性和合理性的支付体系。

每年初，医院临床、医技中层干部述职谈话制度化，制定量化考核指标和年度医疗质量安全管理目标，临床科室从被动管控转为主动对接，推进医疗质量管理精细化和医疗创新技术引进。其中包括院级指标51项，部级指标151项。

医院坚持九年开展院长学科综合查房和院长医疗质量综合查房，还建立了不良事件管理体系，鼓励形成非惩罚的、激励导向的不良事件报告及时处理机制。拓展多学科综合诊疗工作，整合医疗资源，实施规范化、个体化的精准诊疗，提升医疗质量，保障医疗安全。

医院还实施“走出去、请进来”模式，搭建国际交流合作平台，助力学科建设和人才培养，提升医疗服务水平和科研能力，加快高水平浙中医学中心建设。2018年以来，已选送11名医务人员、2名管理人员至英国、美国、德国等国知名医院进行短期访问。

惠及百姓：助力中国心衰患者治疗

“有一组数据应该引起我们医院管理者高度重视。”浙江省中医院院长、心脑血管病中心主任毛威披露了这样一组数字，2018年我国总医疗支出5.8万亿，其中，心脑血管病、恶性肿瘤、慢性肺病、糖尿病这四大类慢病造成的医疗支出占77%，慢病导致的死亡占比高达88%。

4大类慢病的诊疗与国家医保政策，包括DRGs支付有关。显而易见，在有限供给的情况下，如何加强医院能力建设，为患者提供优质服务，体现医院在区域医疗卫生体系中价值，这一点非常重要。

在过去的半个世纪，CVD预防、诊断和管理及不明显，发达国家CVD死亡降低了2/3，ACS、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低，只有心衰领域是个例外。

2018年中国心衰诊断与治疗指南

在2018年中国心衰诊断与治疗指南中，心衰（HFmrEF）被单独提出。此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，指南表示，单独列出该组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究。

我国潜在心衰患者数量庞大，且心衰的患病率和死亡率都不容乐观。据我国2013年全国心衰患病率调查显示，我国慢性心衰患病率为0.9%，2009年较大规模的地区性慢性心衰患病率调查显示，患病率已经升至1.61%。

中国2000年心衰住院病死率为6.2%，占心血管疾病住院死亡的40%，高于总体的心血管病死亡率（2.6%）。远期病死率显示，约50%的心衰患者在诊断之后的5年内死亡。中国心衰生存率低于多种癌症，心衰（HFrEF）患者5年生存率为34%，多种癌症5年生存率高于HFrEF，例如乳腺癌（73.1%）、膀胱癌（67.3%）、直肠/结直肠癌（47.2%）、宫颈癌（45.4%）等。

心衰患者在传统的标准治疗下，死亡率、住院率高、生活质量差，现有质量手段并不能满足心衰患者延长生命和减少反复住院的迫切需求。并且，心衰患者的住院率和再住院率都高，住院时间也较长，心衰患者因住院造成的经济负担非常沉重。

心衰患者住院费用占年治疗总费用近66%，次均住院费用达39064元/年，住院费用占比不低于医疗水平先进的发达国家。2014年心衰患者住院支出远超出年人均可支配收入（2000元/年）。心衰用药仅占总心衰治疗费用的8%，但诊疗费用占全年人均总费用近一半。

“心衰患者的药物治疗普遍不规范，指南依从性较低。” 毛威表示，在这种情况下，大家终于积极寻求到一种能够有效改善病理预防，减少病人住院周期的药物。

沙库巴曲缬沙坦被誉为心衰领域近20年来的突破性药物，并且获得国家药监局“与现有治疗手段相比具有明显临床优势”认定，取得优先评审上市资格的新药。

2019年11月28日，诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）成功进入2019年国家医保目录，将进一步惠及更多心衰患者。沙库巴曲缬沙坦与传统的心衰标准治疗药物相比能降低心血管死亡和心衰住院风险，逆转患者新功能分级和心肌重构，从而改善患者的生活质量。

沙库巴曲缬沙坦也更加安全耐受，更少引起咳嗽、高钾血症或肾功能损害。沙库巴曲缬沙坦获得了中国心衰指南的一线推荐，同时也是欧美各大指南推荐的心衰治疗药品。在经济学-真实世界剂量下，其具有较高的成本效果优势。

“心衰是所有心血管病中晚期阶段。”毛威表示，我国心衰发病率持续增高、死亡率居高不下，反复住院也成为老年患者住院的首要原因。在创新药物的基础上，如何在DRGs医保支付改革的背景下，让患者以最低的成本得到更优质的治疗，这是我们接下来应该关注的话题。

来源：医学界智库

校对：臧恒佳

责编：孙雪娇