2025年1-9月基本医疗保险统筹基金和生育保险主要指标

医保基金百日攻坚进入关键阶段

今年七月，医保基金违法违规问题专项整治“百日行动”在全国范围内展开。十月以来，全国各省、自治区、直辖市的医疗保障局纷纷结合本地实际，发布公告征集线索。

精解“十五五”规划医药部分

2025年10月23日，中国共产党第二十届中央委员会第四次全体会议通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》（简称“十五五”规划）。 本文谨就医药部分做一简要解读。

以案释法：从篡改患者基因检测报告骗保案看诈骗罪构成

近日，广东省佛山市禅城区人民法院审结了一起医药公司员工篡改患者基因检测报告骗保案。

DRG/DIP医保年终清算盈亏财务如何账务处理？

DRG/DIP医保年终清算结果出来了，对医院和科室有了基本结算结果，但是没有按照DRG/DIP病种和项目对应，财务如何做账处理？医疗项目成本和病种成本如何核算？医保清算结余的科室认为医保清算结余的收入应该给科室绩效，医保清算亏损的科室绩效怎么办？绩效如何考核才合适？

两日内，多名医卫“一把手”被查

福建印发药品挂网规则（21省汇总）

目前，全有已有21省发布正式药品挂网规则文件：河北、新疆、广东、贵州、安徽、青海、山西、内蒙古、甘肃、浙江、广西、辽宁、海南、宁夏、江西、陕西、河南、山东、重庆、上海、福建挂网规则已经成文。其余各省均发出征求意见稿并完成了意见征稿。

2025年9月三明市公立医疗机构运行情况

1-9月份12家总医院运行情况:医药总收入283610.34万元，比去年同期293534.28万元减少9923.94万元，下降3.38%（不含体检、疫苗接种和结算差额等收入的医药收入为233861.74万元，比去年同期254504.36万元，减少20642.62万元，下降8.11%）。

医保基金监管专项整治“百日行动”全面推开

2025年9月25日，国家医疗保障局发布《关于开展医保基金管理突出问题专项整治"百日行动"的通知》，决定自今年9月25日至12月31日，在全国范围内开展为期百日的医保基金专项整治行动。本次"百日行动"重点打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金的行为，是一次全国性、高强度、多维度的集中整治。

什么是“超量开药”？有何争议？

近年来，经济社会和医学科学的快速进步，推动了对疾病认知的持续深化，直接带来了药品临床应用范围的延伸，超出药品说明书范围的使用情况随之出现，相关部门、学术界、医疗行业、病患群体等均有不同理解。

长护险制度全面推广面临的挑战

相较于我国庞大的人口基数，当前长护险覆盖人群仍是少数，特别是绝大多数中小城市和农村地区的居民尚未被纳入保障范围。即便在试点城市，保障范围也多以城镇职工医保参保人员为主，如何将城乡居民，尤其是广大农村老人纳入其中，是制度公平性面临的首要考验。农村地区的人口老龄化、空巢化问题更为突出，但护理服务资源却最为匮乏，这构成了长护险推广中最艰巨的“最后一公里”。

互联网医院获批的5个关键因素

医院遇上“医保预算双控”下支付缩水“亏损”精益运营怎么办？

医保患者到医院看病，用医保卡看完病支付自付部分，剩下的就是医院与医保之间如何结算的事情，看起来与患者无关，其实在"医保预算双控"既医保有区域总额预算还有对医院总控预算的当下，许多医院出现医保结算率较低亏损较大，为了提高医保结算率减少亏损，无疑会在医疗过程中想办法，正向的办法是减少无效药品、耗材使用，合理检查和治疗，负向的办法自然很多，过度治疗升级病种，减少合理检查和治疗，过度缩短住院日等。

服务期满后，超八成定向医学生离开基层

过去15年，全国层面总计招收定向医学生约9万人。在很长一段时期里，这项政策确实极大缓解了基层医疗机构的用人难题，但随着时间推移，它的弊端也逐步显露——在高中毕业阶段过早确立终身职业规划、城市医学生培养体系和农村现状之间的落差、基层用人单位对待非本地人才的微妙心态等等，都在不断肢解和反噬政策制定者的初衷。

关于开展医养结合促进行动的通知

慢病管理在基层“落地生根”：《基层慢性病指导意见》的核心启示与行动方略

10月29日，国家卫健委等6部门制定并印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》。

第十一批国家组织药品集采开标，集采和医保目录谈判有何不同？

10月27日，第十一批国家组织药品集中带量采购产生中选结果。此次集采共纳入55种药品，覆盖抗感染、抗过敏、抗肿瘤、降血糖、降血压、降血脂等领域常用药品，总体实现了“稳临床、保质量、反内卷、防围标”预期目标。

技术创新如何破解医保商保数据共享困局

数据共享是医保商保协同的“基础设施”，通过数据流驱动业务、资金、服务的深度融合，最终实现从“碎片化保障”到“全周期健康管理”的升级，既提升参保人的保障质量，又通过风险共担和效率优化控制成本，从而实现多方共赢。

医保信息业务编码如何打通全国就医的“任督二脉”？

编码标准的统一促进形成真正的大数据管理机制，如以统一的药品编码为纽带，实现从招标、采购、使用、管理、监管及疗效评价等全链条的数据管理。

Rebate-Free：PBM能否金蝉脱壳

美国医疗改革的本质是如何降低大型医疗综合体的垄断性，只有拆除其垄断性才能降低医疗开支。就像将药价削减仅限于Medicaid一样，如果监管满足于这种形式上的改革，美国药价不仅不会有真实的下降，反而还会推高总医疗成本，尤其是保费，对降低总医疗成本并没有帮助。

医务人员为什么需要相对“高水平薪酬”？

需要明确的是，公立医院的医疗的公益性不能简单等同于是廉价医疗，更不等于是免费医疗，公立医院的改革不应也不能简单以降低医务人员待遇，甚至是损害其合理的切身利益为代价，要以“价值医疗”为原则进行医务人员薪酬制度设计。

公立医院薪酬制度改革的冷思考

在各种原因的影响下，医院和医生过于追求效率、过度医疗行为受到庇护、医疗质量下降、患者就医体验下降等等也受到社质疑，一定程度上也导致了老百姓“看病难、看病贵”的问题。

《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》政策解读

关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见

医保难进，商保如何为创新药重新定价？

当前，创新药的研发面临着"高投入、高风险、长周期"的严峻挑战，在公立医保控费压力大、准入门槛高的背景下，商业健康保险为创新药开辟了至关重要的市场准入路径。

解读：十五五规划建议医药卫生部分

对医药、医疗、医保领域的潜在影响。

中纪委发文，整治医疗腐败

10月28日，中纪委官网发布《吉林大学纪检监察机构强化协作配合以点带面推动系统整治》

浅谈“超量开药”监管新举措

自去年以来，国家医保局多次曝光倒买回流药的案例。

医保战略性购买是助力医药价格改革的标杆性政策和激励性机制

在医保制度改革之初，由于医保基金规模较小、购买医药服务的实力有限，医保经办方的话语权相当微弱。在信息不对称的大背景下，基本上都是实行按项目付费，这在本质上是一种“照单全收”的被动支付制度。这种支付制度导致医保基金使用效用低下，可购买的医药服务性价比不高，甚至花了许多“冤枉钱”。医保改革的正向效应被消减，人民群众（特别是患者）反映强烈。问题是时代的呼声、问题倒逼改革。变“被动买单”为“主动购买”，就成为深化医保支付制度改革的必然逻辑。

医保评价进入“真实世界”时代！国家医保局试点新机制

近日，国家医疗保障局办公室印发《关于开展真实世界医保综合价值评价试点工作的通知》（医保办发〔2025〕15号），决定在北京市、海南省等11个省市开展真实世界医保综合价值评价试点工作。这项试点标志着我国医保治理迈向一个新阶段，将从“有没有”转向“好不好”，用真实世界数据为医药产品“精准画像”。