医保三重困境叠加待解

近期，医保基金管理突出问题专项整治"百日行动"持续推进，"阴阳药价""高价药套现" 等典型骗保案例接连曝光，基金监管行动再次成为热点。

医药代表带金销售被查

国家医保局近期频频点名医药代表。

进一退一：美国医保药价谈判强弱互现

2025年11月，白宫发布了第二轮医保Medicare药价谈判结果，此轮谈判仍然聚焦于Medicare Part D，谈判药品数量从第一轮的10个上升到15个，降幅为38%-85%。根据CMS的测算，如果以2024年的净价来计算，此次降价能带来120亿美元的费用节约，相当于节约了44%的净开支，为个人用户节省6.85亿美元的支出。

个人骗取医保基金典型案例（第四期）

国家医保局现发布第四期5起个人骗取医保基金典型案例。

河南发布第三批智能监管药品清单

近日，河南医保局就《河南省第三批智能监管规则》征求意见，731个药品被纳入《河南省第三批智能监管药品清单》。

关于印发适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录的通知

2025年1-10月基本医疗保险统筹基金和生育保险主要指标

焦点访谈：小诊所里藏“猫腻”

上海警方近期公布一起案例，上海市长宁区的三针堂中医门诊部是一家民营中医馆，几乎每周都有不同的老人来这里“就诊”。这些老人在中医馆停留半个多小时，便匆匆乘车离开。三针堂中医门诊部是一家医保定点医疗机构，规模并不大。但是，从医保诊疗数据上看，却存在着诸多疑点。

解析：药品国采续约征求意见稿

该方案由江苏、广东、河南3 省医保部门牵头，围绕“稳临床、保质量、反内卷、防围标” 原则，针对前八批国家组织药品集采（不含第六批胰岛素）协议期满的316 个品种开展统一接续采购。

基层慢病管理的服务升维与未来新范式探索

目前，国家与地方层面在加强基层慢性病管理上已形成共同趋势：一是以"整合"为核心，通过设立"一站式"健康管理中心，推动慢病管理服务从"碎片"到"整体"；二是驱动资源下沉和协作，通过紧密型医联体明确各级机构职责，促进专家、药品上下联通；三是深化数智化应用，利用大数据与人工智能实现风险预警、随访管理和个性化指导，全面提升服务的可及性、精准度和效率。未来，基层慢性病管理服务将朝着更精准、高效、多元、个性的方向发展。

慢病管理，到底是管理哪些病？

湖南Q2医保药品销售数据：挂网价v线上价差较大药品14个（附名单）

鞍山市双山医院药剂科主任刘某红受贿案

2024年12月，辽宁省岫岩满族自治县人民法院依法公开开庭审理了刘某红犯受贿案。经审理查明，被告人刘某红利用担任鞍山市双山医院及鞍山市中心医院立山院区药剂科主任职务上的便利，在釆购药品、增加釆购业务量等方面为他人提供帮助，在其位于中心医院立山院区门诊楼药剂科的办公室内，多次收受某甲公司代理商陆某、某乙公司业务员张某等15人所送共计116.24万元。

SPD系列文章（3）：SPD与医院组织架构

SPD的实施与运营直接服务和作用于医院这一复杂组织体，因此深入了解医院的组织架构、岗位分工以及不同利益角色的诉求至关重要

湖南最新双通道单行支付管理出台，2026年1月1日起执行

11月26日，湖南省医保局发出《湖南省医保药品“双通道”单行支付管理办法》的通知，该办法明确了湖南双通道单行支付管理办法。

探访缩编后的郑大一附院：临时转移患者、病房改造为宿舍，医生去基层轮岗

11月20日，拥有13810张床位、五个分院的郑州大学附属第一医院宣布关停西院区。《健闻咨询》获悉，此次调整系卫生行政部门的政策要求。目前，西院区的住院患者正在分批次转移，原有的部分病房将在后期改造为学生宿舍，医疗设备则会优先支持北院区脑科医院的建设和使用。

医疗数据跨省流通实现零突破，“胜负手”在哪？

SPD系列文章（2）：SPD与政策的关系

SPD产品必须时刻关注国家政策，包括医保政策、卫健委及其他相关机构发布的政策和指导意见，以便及时升级和优化系统功能，确保医院的耗材管理符合国家规定、飞检要求以及智慧医院等级评审标准。

探讨| 医保行政执法与刑事司法证据的转化衔接

日前，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、证据收集、办案要求等相关问题。《指导意见》对医保部门在行刑衔接尤其是证据收集方面提出具体的要求。

长护险全面铺开再提速 业内盼政策规范统一

“十五五”规划建议提出，推行长期护理保险，健全失能失智老年人照护体系，扩大康复护理、安宁疗护服务供给。记者梳理发现，长护险全面推开在加快。11月14日，海南省相关部门透露，2026年1月1日起，海南省将统一建立长护险制度。此外，包括吉林、云南、江西等多个省份发布建立长护险制度实施方案并公开征求意见。其中，部分省份计划在2026年底前建成制度框架并实施。

长期护理保障的中国道路：从长期护理保险试点探索到全面建制

失能风险是人口老龄化背景下产生的新社会风险。为应对失能风险，我国开展了建立长期护理保险制度的探索。这一探索经历了从地方自行探索到国家自上而下推动试点的发展过程。在经历较长时间的试点之后，我国最终明确要全面建立长期护理保险制度。全面建立长期护理保险制度需要进一步明确筹资、待遇等基本政策框架，建立并完善标准体系和经办管理机制。此外，长期护理保险必须与照护服务供给协同发展才能充分实现保障功能，长期护理保险只是“保基本”，更充分保障还需要发展商业保险、护理补贴、社会慈善和社会互助，多层次护理保障需要相互衔接、协同发展。

长期护理保险制度覆盖全国近1.9亿人，试点城市49个

随着我国老龄化进程加速，失能老人照护问题日益凸显。截至2025年11月，被称为社保"第六险"的长期护理保险制度已覆盖全国近1.9亿人，试点城市从最初的15个扩大至49个，标志着这项应对老龄化挑战的关键制度正在全国范围内加速铺开。

湖北荆门长护险试点成果盘点

作为全国首批15家试点城市之一、最新确定的5个国家长期护理保险制度转型示范城市之一，荆门的长护险改革成果获国家充分肯定。自2016年试点以来，长护险覆盖全市243.27万参保人（与基本医保一致），累计筹集资金15亿元，为超2.6万名失能人员构筑起坚实照护屏障。

削减床位：医院高质量发展的必由之路

近日，郑大一附院西院区投用16个月后停诊，市场普遍认为是医院缩减规模的信号。其实，根据其“大门诊、小病房、强急救”的定位，郑大一附院西院区已经根据医保支付改革建立了高效应对战略，因此其停诊应该更多是出于医院内部的策略调整，而不是运营压力。不过，这一事件折射出市场趋势已经从大规模投入医院资产彻底转变为削减医院规模并精细化发展的模式。

湖南《挂网共识》发布，为第26个正式发文省份

乡镇卫生院“一站式慢性病管理中心”建设指南

乡镇卫生院如何抓住机遇实现服务升级？

SPD系列文章（1）：SPD的出现

SPD定义，由来，价值

专访国家医保局付超奇：医保大数据的保护、开发和应用

大数据的开发是信息化时代各产业发展的关键密码。尤其是公共数据的开发，正进入深水区。

上海某科贸商行涉支架球囊行贿案

2025年7月，河北省魏县人民法院依法公开开庭审理上海某科贸商行、马某犯单位行贿案。经审理查明，被告单位上海某科贸商行及其实际控制人马某，在向河北医科大学第二医院东院区心血管内一科、心血管内二科销售医疗耗材过程中，给予时任河北医科大学第二医院副院长李某军、东院区心血管内一科主任王某乙、东院区心血管内二科主任吴某利以现金回扣，共计人民币1403.33万元。

医保数据如何服务真实世界研究？——结合海南医保真实世界数据研究应用平台实例

2025年9月，国家医保局正式启动真实世界医保综合价值评价试点工作，海南凭借自贸港创新药械先行先试基础与医保数据应用经验，成为全国11个试点省市之一，承担起创新药械价值评估、医保决策证据支撑等核心任务。